Сведения о законном (уполномоченном) представителе

Сведения о законном (уполномоченном) представителе:

Фамилия (при наличии): ____________________________________________________

Имя (при наличии): ________________________________________________________

Отчество (при наличии): ___________________________________________________

Дата рождения: __._____________.____ г.

Документ, удостоверяющий личность (номер и серия документа, кем и когда

выдан): ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия уполномоченного (законного)

представителя (наименование документа, номер и серия или иные реквизиты,

кем и когда выдан документ, в случае предоставления свидетельства о

рождении - реквизиты записи акта о рождении (номер и дата записи,

наименование органа, которым произведена государственная регистрация

рождения): ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сообщаю, что с момента государственной регистрации рождения произошло

изменение фамилии и (или) имени, и (или) отчества законного представителя в

результате заключения брака, расторжения брака или перемены имени

(реквизиты соответствующей записи акта - номер записи акта, дата записи,

наименование органа, которым произведена государственная регистрация

заключения брака, расторжения брака или перемены имени): __________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений

подтверждаю: ______________________________________________________________

С обработкой, передачей и хранением персональных данных законного

(уполномоченного) представителя в целях и объеме, необходимых для

исправления допущенных опечаток и (или) ошибок в предоставленной

адресно-справочной информации, согласен: __________________________________

Результат предоставления государственной услуги прошу вручить мне

лично/направить в личный кабинет на Едином портале/направить по указанному

почтовому адресу/направить по указанному адресу электронной почты (ненужное

зачеркнуть)

Дата подачи заявления (запроса): __._____________.____ г.

Дата принятия заявления (запроса) к рассмотрению: __.______________.____ г.

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов

проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю (должность

уполномоченного должностного лица, принявшего документы): _________________

Фамилия, инициалы и подпись должностного лица: ____________________________