Сведения о заявителе

Сведения о заявителе:

Фамилия рус. (при наличии): _______________________________________________

Фамилия лат. (при наличии): _______________________________________________

Имя (имена) рус. (при наличии): ___________________________________________

Имя (имена) лат. (при наличии): ___________________________________________

Отчество рус. (при наличии): ______________________________________________

Отчество лат. (при наличии): ______________________________________________

Прежние фамилии, имя (имена), отчества рус./лат., причина и дата изменения

(если менялись) (указать реквизиты соответствующих записей актов

гражданского состояния (вид акта гражданского состояния, номер записи, дата

записи, наименование органа, которым произведена государственная

регистрация акта гражданского состояния) либо реквизиты документов

компетентного органа иностранного государства (наименование документа,

номер, дата, наименование органа, которым составлен документ): ____________

Пол: ______________________________________________________________________

Дата рождения: __.______________.____ г.

Государство рождения: _____________________________________________________

если регистрация рождения произведена на территории Российской Федерации,

указать реквизиты записи акта о рождении (вид акта гражданского состояния,

номер записи, дата записи, наименование органа, которым произведена

государственная регистрация акта гражданского состояния)

Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее

время: ____________________________________________________________________

Сведения о документе, удостоверяющем личность, с проставленной ранее

отметкой о выдаче разрешения на временное проживание в Российской Федерации

в целях получения образования (номер и серия документа, кем и когда выдан):

___________________________________________________________________________

Дата получения нового документа, удостоверяющего личность: ________________

Сведения о новом документе, удостоверяющем личность (номер и серия

документа, кем и когда выдан): ____________________________________________

Я ПРЕДУПРЕЖДЕН(А), ЧТО В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ МНЕ МОЖЕТ

БЫТЬ ОТКАЗАНО ЛИБО ВЫДАННОЕ РАЗРЕШЕНИЕ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ В РОССИЙСКОЙ

ФЕДЕРАЦИИ В ЦЕЛЯХ ПОЛУЧЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ МОЖЕТ БЫТЬ АННУЛИРОВАНО В СЛУЧАЯХ,

ПРЕДУСМОТРЕННЫХ СТАТЬЕЙ 7.1 ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА ОТ 25.07.2002 N 115-ФЗ "О

ПРАВОВОМ ПОЛОЖЕНИИ ИНОСТРАННЫХ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ".

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений

подтверждаю: ______________________________________________________________

С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и

объеме, необходимых для получения разрешения на временное проживание в

целях получения образования, согласен: ____________________________________

Дата подачи заявления (запроса): __.___________.____ г.

Дата принятия заявления (запроса) к рассмотрению: __.___________.____ г.

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов

проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю (должность

уполномоченного должностного лица, принявшего документы): _________________

Фамилия, инициалы и подпись должностного лица: ____________________________