Приложение N 1. Заявление (Рекомендуемый образец)

Заявление

Сведения о заявителе:

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

(дата и место рождения)

___________________________________________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность, серия, номер, дата выдачи,

орган, выдавший документ, код подразделения)

___________________________________________________________________________

(за исключением случаев регистрации не имеющих адреса регистрации

по месту жительства на территории Российской Федерации граждан

Российской Федерации, иностранных граждан и лиц без гражданства)

___________________________________________________________________________

(СНИЛС)

Контактная информация:

___________________________________________________________________________

(телефон (для граждан Российской Федерации, не имеющих адреса регистрации

по месту жительства на территории Российской Федерации, для иностранных

граждан и лиц без гражданства - при наличии)

___________________________________________________________________________

(электронная почта)

Указанные сведения подтверждаю:

_________________________________________________________ _______________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)

Информация об уполномоченном работнике многофункционального центра

предоставления государственных и муниципальных услуг, обеспечивающем

размещение и обновление сведений, необходимых для регистрации физического

лица в единой системе идентификации и аутентификации, размещение

биометрических персональных данных в единой информационной системе

персональных данных, обеспечивающей обработку, включая сбор и хранение,

биометрических персональных данных, их проверку и передачу информации о

степени их соответствия предоставленным биометрическим персональным данным

физического лица (далее соответственно - уполномоченный работник

многофункционального центра, единая биометрическая система), производящем

регистрацию заявления и осуществляющем контроль процесса сбора

биометрических персональных данных в единую биометрическую систему:

_________________________________________________________ _______________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)

Информация об уполномоченном работнике многофункционального центра,

осуществляющем дополнительное подтверждение личности заявителя с целью

удостоверения выполнения данной процедуры вышеуказанным уполномоченным

работником многофункционального центра:

_________________________________________________________ _______________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)

___________ __________________

(время) (дата)