Приложение N 6. Заявление о предоставлении дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии (Форма)

Заявление от "__" __________ ____ г. N ______

о выдаче дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии

Заявитель: ________________________________________________________________

(полное и сокращенное (при наличии) наименование, в том числе

и фирменное наименование и организационно-правовая форма

юридического лица)

Адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица:

___________________________________________________________________________

(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом)

Адрес места (мест) фактического осуществления лицензируемого вида

деятельности:

___________________________________________________________________________

(указывается адрес места (мест) фактического осуществления заявителем

лицензируемого вида деятельности)

Адрес места (мест) нахождения объектов, на которых осуществляется

лицензируемый вид деятельности: ___________________________________________

(указывается адрес места (мест) нахождения

объектов, на которых заявитель осуществляет

лицензируемый вид деятельности)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН):

___________________________________________________________________________

(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом

лице в единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса

места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

___________________________________________________________________________

(данные документа о постановке заявителя на учет в налоговом органе)

Номер телефона: ______________, номер факса (при наличии): ________________

Адрес электронной почты (при наличии): ____________________________________

просит выдать дубликат документа, подтверждающего наличие лицензии N _____

от "__" __________ ____ г. со сроком действия до "__" __________ ____ г.,

на право осуществления деятельности по использованию ядерных материалов и

радиоактивных веществ при проведении работ по использованию атомной энергии

в оборонных целях, включая разработку, изготовление, испытание,

транспортирование (перевозку), эксплуатацию, хранение, ликвидацию и

утилизацию ядерного оружия и ядерных энергетических установок военного

назначения

Основания для выдачи: _____________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за

предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты

государственной пошлины (по желанию): _____________________________________

Приложение: оригинал документа, подтверждающего наличие лицензии (в случае

порчи документа, подтверждающего наличие лицензии).