Приложение № 3
к Административному регламенту предоставления Государственной корпорацией по атомной энергии «Росатом» государственной услуги
по лицензированию деятельности организаций 
по использованию ядерных материалов 
и радиоактивных веществ при проведении работ 
по использованию атомной энергии в оборонных целях, включая разработку, изготовление, испытание, транспортирование (перевозку), эксплуатацию, хранение, ликвидацию 
и утилизацию ядерного оружия и ядерных энергетических установок военного назначения, утвержденному приказом Госкорпорации «Росатом»
от 23.09.2022 № 1/37-НПА
(Форма)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
Бланк заявителя

Генеральному директору Государственной корпорации по атомной энергии «Росатом»

(инициалы, фамилия)
Заявление от «		»				г. №		
о переоформлении лицензии
Заявитель:  
(полное и сокращенное (при наличии) наименование, в том числе и фирменное наименование 
и организационно-правовая форма юридического лица)
Адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица:

(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом)
Адрес места (мест) фактического осуществления лицензируемого вида деятельности:

(указывается адрес места (мест) фактического осуществления заявителем лицензируемого вида деятельности)
Адрес места (мест) нахождения объектов, на которых осуществляется лицензируемый вид деятельности:  
(указывается адрес места (мест) нахождения объектов, на которых заявитель осуществляет или намерен 
осуществлять лицензируемый вид деятельности)
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН):

(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц 
с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

(данные документа о постановке заявителя на учет в налоговом органе)
Номер телефона:		, номер факса (при наличии):		
Адрес электронной почты (при наличии):  

просит переоформить лицензию №		от «		»				г. со сроком действия	

до	«		»				г., выданную на право осуществления деятельности по использованию	
ядерных материалов и радиоактивных веществ при проведении работ по использованию атомной энергии в оборонных целях, включая разработку, изготовление, испытание, транспортирование (перевозку), эксплуатацию, хранение, ликвидацию и утилизацию ядерного оружия и ядерных энергетических установок военного назначения с выполнением (оказанием) следующих работ (услуг):  
(указываются виды работ (услуг), их части)

Основание для переоформления:  

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины 
за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины (по желанию):  

Приложение: 1. Опись документов на		л.	
2. Документы согласно описи.
					
(наименование должности)		(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.
(при наличии печати)