Приложение 4. Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего на службу в таможенные органы по контракту, сотрудника таможенного органа

__________________________________________________________________

(наименование таможенного органа)

┌────────┐ КАРТА

│ Место │ медицинского освидетельствования гражданина,

│для фо- │ поступающего на службу в таможенные органы

│токар- │ по контракту, сотрудника таможенного органа

│точки │

│(заверя-│

│ется пе-│

│чатью │

│отдела │

│кадров) │

└────────┘

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

2. Дата рождения _________________________________________________

3. Проходил службу в ________________ с ____________ по __________

(указать силовое (месяц, год) (месяц,

ведомство) год)

4. Домашний адрес и телефон ______________________________________

__________________________________________________________________

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Я обязуюсь представить в ВВК военный билет (для│

│военнообязанных), паспорт и имеющиеся у меня медицинские│

│документы. Правильность всех сообщенных мною сведений│

│подтверждаю собственной подписью. │

│"__" ______ 20__ г. ___________ ______________________│

│ (подпись) (фамилия, инициалы) │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

5. Проверил сотрудник отдела кадров _________ ____________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

"__" ________ 20__ г.

6. Сведения военного билета серия ___ N ____, выданного "__"

______ ____ г. _________________ военным комиссариатом ___________

__________________________________________________________________

(дата и заключение военно-врачебной комиссии о категории

годности к военной службе)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

7. Данные обследования:

┌───────────────────┬────────────────────────────────────────────┐

│ 1 │ 2 │

├───────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│1. Жалобы и анам- │ │

│нез: │ │

│ │ │

│ │ │

├───────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│2. Перенесенные за-│ │

│болевания и травмы:│ │

│ │ │

├───────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│3. Антропометричес-│ │

│кие данные: │ │

├───────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│рост │ │

├───────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│вес тела │ │

├───────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│динамометрия ста- │ │

│новая │ │

├───────────────────┼──────────────────┬─────────────────────────┤

│динамометрия руч- │ правая кисть │ левая кисть │

│ная │ │ │

├───────────────────┼──────────────────┴─────────────────────────┤

│4. Данные хирурги- │ │

│ческого исследова- │ │

│ния: │ │

├───────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│жалобы и анамнез │ │

│ │ │

├───────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│общее физическое │ │

│развитие │ │

├───────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│покровы тела │ │

├───────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│лимфатические узлы │ │

├───────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│костно-мышечная │ │

│система │ │

├───────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│периферические со- │ │

│суды │ │

├───────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│мочеполовая система│ │

├───────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│анус и прямая кишка│ │

├───────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│ДИАГНОЗ: │ │

│ │ │

│Заключение │ │

│ │ │

│Дата, подпись, фа- │ │

│милия и инициалы │ │

│врача-специалиста │ │

├───────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│5. Данные исследо- │ │

│вания внутренних │ │

│органов: │ │

├───────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│жалобы и анамнез │ │

│ │ │

├───────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│питание (индекс │ │

│массы тела) │ │

├───────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│эндокринная система│ │

├───────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│сердце: │ │

│границы │ │

│тоны │ │

├───────────────────┼──────────┬─────────────────┬───────────────┤

│функциональная │ в покое │ после 15 │ после 2 мин. │

│проба │ │ приседаний │ отдыха │

├───────────────────┼──────────┴─────────────────┴───────────────┤

│пульс │ │

├───────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│артериальное давле-│ │

│ние │ │

├───────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│органы дыхания │ │

├───────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│органы пищеварения │ │

├───────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│печень │ │

├───────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│селезенка │ │

├───────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│почки │ │

├───────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│результаты лабора- │ │

│торных исследований│ │

├───────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│результаты рентге- │ │

│нологического об- │ │

│следования │ │

├───────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│данные электрокар- │ │

│диографии │ │

├───────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│ДИАГНОЗ: │ │

│ │ │

│Заключение │ │

│ │ │

│Дата, подпись, фа- │ │

│милия и инициалы │ │

│врача-специалиста │ │

├───────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│6. Данные исследо- │ │

│вания нервной сис- │ │

│темы: │ │

├───────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│жалобы и анамнез │ │

│(травмы, психотрав-│ │

│мы, припадки, обмо-│ │

│роки, невротические│ │

│явления в детстве, │ │

│нервные заболевания│ │

│и инфекции нервной │ │

│системы) │ │

├───────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│наследственность │ │

├───────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│черепно-мозговые │ │

│нервы │ │

├───────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│двигательная сфера │ │

├───────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│рефлексы │ │

├───────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│чувствительность │ │

├───────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│вегетативная нерв- │ │

│ная система │ │

├───────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│особенности психики│ │

├───────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│другие исследования│ │

├───────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│ДИАГНОЗ: │ │

│ │ │

│Заключение │ │

│ │ │

│Дата, подпись, фа- │ │

│милия и инициалы │ │

│врача-специалиста │ │

├───────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│7. Психиатр: │ │

├───────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│восприятие │ │

├───────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│интеллектуально- │ │

│мнестическая сфера │ │

├───────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│эмоционально-воле- │ │

│вая сфера │ │

├───────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│ДИАГНОЗ: │ │

│ │ │

│Заключение: │ │

│ │ │

│Дата, подпись, фа- │ │

│милия и инициалы │ │

│врача-специалиста │ │

├───────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│8. Данные дермато- │ │

│венерологического │ │

│исследования: │ │

├───────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│жалобы и анамнез │ │

├───────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│кожные покровы и │ │

│слизистые оболочки │ │

├───────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│ДИАГНОЗ: │ │

│ │ │

│Заключение │ │

│ │ │

│Дата, подпись, фа- │ │

│милия и инициалы │ │

│врача-специалиста │ │

├───────────────────┼──────────────────┬─────────────────────────┤

│9. Данные исследо- │ правый │ левый │

│вания органа зре- │ глаз │ глаз │

│ния: │ │ │

├───────────────────┼──────────────────┼─────────────────────────┤

│жалобы и анамнез │ │ │

├───────────────────┼──────────────────┼─────────────────────────┤

│острота зрения без │ │ │

│коррекции │ │ │

├───────────────────┼──────────────────┼─────────────────────────┤

│острота зрения с │ │ │

│коррекцией │ │ │

├───────────────────┼──────────────────┼─────────────────────────┤

│рефракция скиаско- │ │ │

│пическая │ │ │

├───────────────────┼──────────────────┼─────────────────────────┤

│ближайшая точка яс-│ │ │

│ного зрения │ │ │

├───────────────────┼──────────────────┼─────────────────────────┤

│веки и конъюнктива │ │ │

├───────────────────┼──────────────────┼─────────────────────────┤

│слезные пути │ │ │

├───────────────────┼──────────────────┼─────────────────────────┤

│оптические среды │ │ │

├───────────────────┼──────────────────┼─────────────────────────┤

│глазное дно │ │ │

├───────────────────┼──────────────────┼─────────────────────────┤

│зрачки и их реакция│ │ │

├───────────────────┼──────────────────┴─────────────────────────┤

│цветоощущение (не │ │

│различает таблицы │ │

│N N) │ │

├───────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│бинокулярное зрение│ │

├───────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│ДИАГНОЗ: │ │

│ │ │

│Заключение │ │

│ │ │

│Дата, подпись, фа- │ │

│милия и инициалы │ │

│врача-специалиста │ │

├───────────────────┼──────────────────┬─────────────────────────┤

│10. Данные исследо-│ справа │ слева │

│вания ЛОР-органов: │ │ │

├───────────────────┼──────────────────┴─────────────────────────┤

│жалобы и анамнез │ │

│ │ │

├───────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│дефекты речи │ │

├───────────────────┼──────────────────┬─────────────────────────┤

│носовое дыхание │ │ │

├───────────────────┼──────────────────┼─────────────────────────┤

│обоняние │ │ │

├───────────────────┼──────────────────┼─────────────────────────┤

│острота слуха на │ │ │

│шепотную речь │ │ │

├───────────────────┼──────────────────┼─────────────────────────┤

│барофункция ушей │ │ │

├───────────────────┼──────────────────┴─────────────────────────┤

│функция вестибуляр-│ │

│ного аппарата │ │

├───────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│рентгенография при-│ │

│даточных пазух носа│ │

├───────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│ДИАГНОЗ: │ │

│ │ │

│Заключение │ │

│ │ │

│Дата, подпись, фа- │ │

│милия и инициалы │ │

│врача-специалиста │ │

├───────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│11. Данные исследо-│ │

│вания зубов и по- │ │

│лости рта: │ │

├───────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│жалобы и анамнез │ │

│ │ │

├───────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│прикус │ │

├───────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│слизистая полости │ │

│рта │ │

├───────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│десны │ │

├───────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│зубы │ │

├───────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│ДИАГНОЗ: │ │

│ │ │

│Заключение │ │

│ │ │

│Дата, подпись, фа- │ │

│милия и инициалы │ │

│врача-специалиста │ │

├───────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│12. Данные обследо-│ │

│вания другими вра- │ │

│чами: │ │

├───────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│результаты обследо-│ │

│вания │ │

│ │ │

│ДИАГНОЗ: │ │

│ │ │

│Заключение │ │

│ │ │

│Дата, подпись, фа- │ │

│милия и инициалы │ │

│врача-специалиста │ │

└───────────────────┴────────────────────────────────────────────┘

8. Заключение военно-врачебной комиссии:

__________________________________________________________________

(указать полное наименование ВВК)

ДИАГНОЗ:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

На основании статьи __ графы __ Расписания болезней и ТДТ

(приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе,

утвержденное Постановлением Правительства Российской Федерации от

25.02.2003 N 123) ________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Председатель комиссии

М.П. ___________________________________________________________

Секретарь

___________________________________________________________

"__" _________ 20__ года

Почтовый адрес лечебного учреждения (телефон, факс) ______________