Приложение 9. Справка о травме

Приложение 9

к Инструкции о порядке проведения

военно-врачебной экспертизы

в таможенных органах

Российской Федерации

Наименование

учреждения, выдавшего

документ,

регистрационный номер

и дата регистрации

документа

СПРАВКА О ТРАВМЕ

__________________________________________________________________

(специальное звание, фамилия, имя, отчество,

год рождения)

__________________________________________________________________

"__" _______ 200_ г. _____________________________________________

(указать число, месяц, год получения травмы,

__________________________________________________________________

обстоятельства, при которых получена травма)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Выдана для представления в _______________________________________

__________________________________________________________________

(наименование учреждения или организации,

куда представляется справка)

Начальник ________________________________________________________

(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)

М.П.