Приложение 7. Лист медицинского освидетельствования

Приложение 7

к Инструкции о порядке проведения

военно-врачебной экспертизы

в таможенных органах

Российской Федерации

Угловой штамп

лечебного учреждения

(военно-врачебной комиссии)

ЛИСТ

МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

2. Год рождения __________________________________________________

3. Жалобы ________________________________________________________

__________________________________________________________________

4. Анамнез _______________________________________________________

__________________________________________________________________

5. Данные объективного исследования ______________________________

__________________________________________________________________

6. Результаты специальных исследований (лабораторных,

рентгенологических, инструментальных и др.) ______________________

__________________________________________________________________

7. Диагноз (по-русски) ___________________________________________

__________________________________________________________________

8. Заключение врача-специалиста:

на основании статьи ___ графы ___ Расписания болезней и графы ___

ТДТ (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе,

утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от

25.02.2003 N 123 ) _______________________________________________

__________________________________________________________________

(указать категорию годности к службе)

__________________________________________________________________

Врач-специалист

__________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

"__" __________ 20__ г.