Приложение 10. Свидетельство о болезни

СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ N ___ <*>

--------------------------------

<*> Номер свидетельства о болезни соответствует порядковому

номеру в книге протоколов заседаний ВВК.

"__" _______ 20__ г. военно-врачебной комиссией __________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указать наименование комиссии)

по распоряжению __________________________________________________

_______________________________________________ освидетельствован.

(указать должностное лицо, дату,

регистрационный номер направления на ВВК)

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

2. Год рождения __________________________________________________

3. Специальное звание ____________________________________________

4. Должность _____________________________________________________

5. Наименование таможенного органа _______________________________

6. Поступил на службу в таможенные органы по контракту ___________

__________________________________________________________________

(указать таможенный орган, заключивший контракт,

число, месяц, год)

7. Рост ___ см. Масса тела ___ кг. Окружность груди (в покое) ___

см.

8. Жалобы ________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

9. Анамнез _______________________________________________________

(указать, когда возникло заболевание, когда и при каких

обстоятельствах получено

__________________________________________________________________

увечье (ранение, травма, контузия); наличие

или отсутствие справки о травме; влияние болезни на

__________________________________________________________________

исполнение должностных обязанностей, результаты

предыдущих медицинских освидетельствований,

__________________________________________________________________

применявшиеся лечебные мероприятия и их эффективность,

и др.)

9. Находился на обследовании и лечении ___________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

10. Данные объективного исследования

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

11. Результаты специальных исследований (лабораторных,

рентгенологических, инструментальных и др.) ______________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

12. Заключение ВВК:

а) диагноз (по-русски) и причинная связь увечья (ранения, травмы,

контузии), заболевания:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

б) категория годности к военной службе (службе в таможенных

органах):

На основании статьи ___ графы ___ Расписания болезней и ТДТ

(приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе,

утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от

25.02.2003 N 123)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указать заключение комиссии)

__________________________________________________________________

14. В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указать при необходимости количество сопровождающих,

вид транспорта и порядок проезда)

Председатель комиссии

__________________________________________________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

М.П. Секретарь

__________________________________________________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

Почтовый адрес комиссии (телефон, факс) __________________________

__________________________________________________________________

Заключение штатной ВВК:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________