Приложение N 3. Справка

Выдана гражданину(ке) ________________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, год рождения)

в том, что он (она) принимал участие в работах по ликвидации

последствий аварии в 1957 г. на ПО "Маяк" и сбросов радиоактивных

отходов в реку Теча в период с "__" ___ 19__ г. по "__" __ 19__ г.

__________________________________________________________________

(наименование населенного пункта, района, области)

или проживал (а) в населенном пункте _____________________________

__________________________________________________________________

(наименование населенного пункта, района, области)

в период "__" ____ 19__ г. по "__" _______ 19__ г., подвергшемся

радиационному загрязнению вследствие аварии в 1957 г. на

производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных

отходов в реку Теча, и был(а) эвакуирован(а), переселен(а) или

добровольно выехал(а) в "__" ____ 19__ г. (ненужное зачеркнуть).

Данные сведения внесены на основании _________________________

__________________________________________________________________

(указать наименование документа, номер, дату и организацию,

выдавшей документ)

Глава администрации области ____________________________

(подпись, фамилия, инициалы)