Приложение 5. Акт о повреждении вагона (Форма ВУ-25)

АКТ N ________

О ПОВРЕЖДЕНИИ ВАГОНА

┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐

Составлен на станции _____________________________ │ ││ ││ ││ ││ │

наименование └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘

код

┌─┐┌─┐

Перевозчик ________________________________________________ │ ││ │

наименование └─┘└─┘

код

Дата составления ______ час. _______ мин.

┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐

Номер вагона │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │

└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘

┌─┐┌─┐

Собственник ____________________ │ ││ │

наименование └─┘└─┘

государства код

┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐

Год постройки (месяц, год) │ ││ ││ ││ │

└─┘└─┘└─┘└─┘

┌─┐┌─┐

Дата и вид последнего планового ремонта ___________________ │ ││ │

└─┘└─┘

код

┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐

Наименование организации, выполнившей │ ││ ││ ││ │

ремонт ______________________________ └─┘└─┘└─┘└─┘

код

Пробег на момент повреждения вагона:

_______________ ____________________________ _____________________

накопленный после капитального межремонтный

Причина повреждения ______________________________________________

┌─┐┌─┐

___________________________________________________________ │ ││ │

нарушение ПТЭ. Инструкции по движению и маневровой работе, └─┘└─┘

технических условий погрузки и крепления грузов и т.д.

Поврежден на _____________________________________________________

N пути, поезда, подъездной путь и т.п.

__________________________________________________________________

Виновник повреждения: организация ______________________________

______________________________

1.

┌──────────────────┬────────────────────┬────────────┬───────────┐

│ Перечень │ Количество │ Стоимость │ Сумма │

│повреждений вагона│поврежденных деталей│поврежденной│ │

│ │ │ детали │ │

├──────────────────┼────────────────────┼────────────┼───────────┤

│ │ │ │ │

├──────────────────┼────────────────────┼────────────┼───────────┤

│ │ │ │ │

├──────────────────┼────────────────────┼────────────┼───────────┤

│ │ │ │ │

└──────────────────┴────────────────────┴────────────┴───────────┘

Стоимость восстановления повреждений _____________________________

Общая сумма за повреждение вагона ________________________________

Дополнительные данные:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

2. Вагон подлежит ________________________________________________

вид требуемого ремонта

или исключения из инвентаря

__________________________________________________________________

Перевозчик ___________________________________________________

должность, ф.и.о., подпись

Дополнительные подписи перевозчика:

<*> _______________________________________________

должность, ф.и.о., подпись

<**> ______________________________________________

должность, ф.и.о., подпись

М.П.

Представитель организации, виновной в повреждении

вагона ______________________________________________

должность, ф.и.о., подпись

М.П.

Вагон направляется для ремонта на ___________________ завод (депо)

наименование

________________ ж.д. или организацию промышленности _____________

__________________________________________________________________

наименование

вагонным депо ___________________ со станции _____________________

наименование наименование

________________ ж.д. при сопроводительном листке ф. ВУ-26М

наименование

"__" _________ ____ г.

дата

Перевозчик _______________________________________________________

должность, ф.и.о., подпись

Вагон принят из текущего ремонта _________________________________

дата и время

Порядковый номер записи в книге ВУ-16 ____________________________

__________________________________________________________________

должность и подпись представителя вагонного депо