Приложение N 1. Заявка

Приложение N 1

ЗАЯВКА
на участие в
	(наименование соревнования с указанием даты и места проведения)

		(субъект Российской Федерации)

N п/п	Фамилия Имя	Дата рождения (дд/мм/гггг)	Спортивный разряд	Принадлежность к организации	Подпись врача с отметкой "Допущен" или "Не допущен" и с личной печатью врача
1
2
3
4
5

Подпись руководителя органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта		/		/	Всего в настоящей заявке
М.П.	подпись		расшифровка подписи		Допущено				человек

Подпись руководителя региональной спортивной федерации (при наличии)		/		/	(прописью)
М.П.	подпись		расшифровка подписи		Подпись врача
						/				/
					подпись		расшифровка подписи

					М.П. медицинского учреждения			М.П. врача