Сведения о регистрации по месту жительства законного представителя заявителя

Сведения о регистрации по месту жительства законного представителя заявителя:

Адрес места жительства:

Дата регистрации: "__" ______________ ____ г.

Настоящим заявляю о выборе места жительства по адресу:

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю, с обработкой, передачей и хранением персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для рассмотрения настоящего заявления, согласен (подпись заявителя/законного представителя (нужное подчеркнуть): _____________________________________________________________

Дата подачи заявления: "__" ______________ ____ г.

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя/законного представителя заявителя (нужное подчеркнуть), подтверждаю:

(должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы)

Фамилия, инициалы и подпись должностного лица:

Дата принятия заявления: "__" ______________ 20__ г.