Приложение N 1. Именная заявка

Приложение N 1

ИМЕННАЯ ЗАЯВКА

-----------------------------

на участие в соревнованиях
(название соревнований, согласно Положению о соревнованиях)

____________________ 20__ г.
(сроки проведения, согласно ЕКП)		(место проведения согласно ЕКП)

от _____________________________________________________________________

(субъект РФ)

N	Фамилия, Имя, Отчество (полностью)	Дата рождения (дд.мм.гггг)	Возраст (по состоянию на 31 декабря т.г.)	Спортивная квалификация (разряд/звание)	Спортивная дисциплина	Тренер(ы) ФИО (полностью)	Виза врача

Всего допущено

к участию в соревнованиях __________ спортсменов _________/_______________/

(печать и подпись (прописью) (подпись) (фамилия и

медицинской организации) инициалы врача)

Представителем назначается: _______________________________________________

(ФИО)

Руководитель региональной спортивной федерации ____________/______________/

(подпись) (расшифровка

подписи)

Руководитель органа исполнительной власти

субъекта Российской Федерации

в области физической культуры и спорта __________________/________________/

(подпись) (расшифровка

подписи)

М.П.

"__" ___________ 20__ г.