Приложение N 1. Заявление о представлении на бумажном носителе акта сверки принадлежности сумм денежных средств, перечисленных и (или) признаваемых в качестве единого налогового платежа, либо сумм денежных средств, перечисленных не в качестве единого налогового платежа (Форма по КНД 1165180)

┌─┐││││││││││││││┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

└─┘││││││││││││││└─┘ ИНН <1> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

││8690││2014││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐

КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │0│0│1│

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘

Форма по КНД 1165180

Заявление

о представлении на бумажном носителе акта сверки принадлежности

сумм денежных средств, перечисленных и (или) признаваемых

в качестве единого налогового платежа, либо сумм денежных

средств, перечисленных не в качестве единого

налогового платежа

┌─┬─┬─┬─┐

Представляется в налоговый орган (код) <2>│ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┘

┌─┐ 1 - организация

Признак заявителя │ │ 2 - физическое лицо, не являющееся индивидуальным

└─┘ предпринимателем

3 - физическое лицо, зарегистрированное в качестве

индивидуального предпринимателя

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(наименование организации, фамилия, имя, отчество <3> физического лица)

┌─┬─┐

Сведения о документе, удостоверяющем личность Код вида документа <5> │ │ │

физического лица <4>: └─┴─┘

Серия ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

и номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ выдачи │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Номер контактного телефона │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Прошу предоставить акт сверки принадлежности сумм денежных средств, перечисленных

и (или) признаваемых в качестве единого налогового платежа, либо сумм денежных

средств, перечисленных не в качестве единого налогового платежа

┌─┐ 1 - по всем КБК ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

│ │ 2 - по перечню за период с │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │ по │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

└─┘ КБК <6> └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

Способ получения акта сверки принадлежности сумм денежных средств, перечисленных

и (или) признаваемых в качестве единого налогового платежа, либо сумм денежных

средств, перечисленных не в качестве единого налогового платежа:

┌─┐ 1 - в налоговом органе, в который представлено настоящее заявление

│ │ 2 - в многофункциональном центре предоставления государственных

└─┘ и муниципальных услуг (далее - МФЦ), через который представлено настоящее

заявление, для чего выражаю согласие на передачу мне акта сверки

на бумажном носителе через МФЦ

3 - по почте по имеющемуся у налогового органа адресу заявителя

─────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────

Достоверность и полноту сведений, │ Заполняется работником

указанных в настоящем заявлении, │ налогового органа

подтверждаю: │ Сведения о получении

│ настоящего заявления

┌─┐ 1 - заявитель │

│ │ 2 - представитель заявителя <7> │Настоящее заявление ┌─┬─┐

└─┘ │представлено (код) <8> │ │ │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ └─┴─┘

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ ┌─┬─┬─┐

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│на │ │ │ │ странице

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ └─┴─┴─┘

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│с приложением подтверждающих документов

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ ┌─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││или их копий на │ │ │ │ листах

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┴─┴─┘

(фамилия, имя, отчество <3> руководителя │

организации/представителя заявителя) │

│

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│Дата ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Подпись ______ Дата │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ ││представления │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│заявления └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

│

Наименование и реквизиты документа, │

подтверждающего полномочия представителя│

заявителя <7> │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ ___________________ ___________

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ Ф.И.О. <3> Подпись

--------------------------------

<1> Заполняется физическим лицом, имеющим документ о присвоении

идентификационного номера налогоплательщика (далее - ИНН) (свидетельство о

постановке на учет в налоговом органе, отметка в паспорте гражданина

Российской Федерации, выписку из Единого государственного реестра

налогоплательщиков и другое) и использующим ИНН при представлении

настоящего заявления, а также обязательно к заполнению организацией и

физическим лицом, зарегистрированным в качестве индивидуального

предпринимателя.

<2> Коды налоговых органов размещены на официальном сайте Федеральной

налоговой службы nalog.gov.ru.

<3> Отчество указывается при наличии.

<4> Заполняется физическим лицом, не являющимся индивидуальным

предпринимателем, в случае незаполнения поля "ИНН".

<5> Указывается соответствующий код вида документа: "21" - паспорт

гражданина Российской Федерации; "03" - свидетельство о рождении; "07" -

военный билет; "08" - временное удостоверение, выданное взамен военного

билета; "10" - паспорт иностранного гражданина; "11" - свидетельство о

рассмотрении ходатайства о признании лица беженцем на территории Российской

Федерации по существу; "12" - вид на жительство в Российской Федерации;

"13" - удостоверение беженца; "14" - временное удостоверение личности

гражданина Российской Федерации; "15" - разрешение на временное проживание

в Российской Федерации; "18" - свидетельство о предоставлении временного

убежища на территории Российской Федерации; "23" - свидетельство о

рождении, выданное уполномоченным органом иностранного государства; "24" -

удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации; "27" - военный

билет офицера запаса.

<6> Заполняется на отдельном(ых) листе(ах).

<7> Прилагаются документы (или их копии), подтверждающие полномочия

представителя заявителя.

<8> 01 - на бумажном носителе (по почте); 02 - на бумажном носителе

(лично); 17 - на бумажном носителе (через МФЦ).

┌─┐ ┌─┐

└─┘ └─┘

┌─┐││││││││││││││┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

└─┘││││││││││││││└─┘ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

││8690││2021││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐

КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘

Перечень КБК