Лицевая сторона заявления

В _____________________________________________________________________

(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской

___________________________________________________________________________

Федерации, уполномоченного на осуществление регионального государственного

___________________________________________________________________________

контроля (надзора) в области технического состояния и эксплуатации

самоходных машин и других видов техники)

от ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения _____________, место рождения _______________________________

(республика, край, область,

___________________________________________________________________________

автономный округ, район, населенный пункт)

Проживающего ______________________________________________________________

(адрес регистрации по месту жительства (пребывания)

___________________________________________________________________________

Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность)

___________________________________________________________________________

Серия _________ номер _____________, выдан ________________________________

(когда, кем)

___________________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать (заменить) удостоверение тракториста-машиниста

(тракториста) (временное удостоверение на право управления самоходными

машинами) (ненужное зачеркнуть) в связи с _________________________________

(окончанием подготовки, срока

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

действия удостоверения, срока лишения, утратой, указываются сведения

о серии, номере, дате выдачи и наименовании органа (организации),

выдавшей документ)

Удостоверение на право управления самоходными машинами вид ________________

______________________________________ серия _________ номер ______________

категории (квалификации) ________________________ получал _________________

___________________________________________________________________________

(наименование органа и дата выдачи)

К заявлению прилагаю ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

"__" ________ 20__ г. _________________

(подпись)