Срок действия документа ограничен 1 сентября 2028 года.

Левая сторона удостоверения

(левая сторона удостоверения)

УДОСТОВЕРЕНИЕ ТРАКТОРИСТА-МАШИНИСТА (ТРАКТОРИСТА)

Код ____________ АА 000000

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество (при наличии) ____________________________________________________

Дата и место рождения _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) __________________________

_________________________________________________________________________

Подпись владельца _______________________________________

Выдано органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным на осуществление регионального государственного контроля (надзора) в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники (далее - орган гостехнадзора)

_________________________________________________________

_________________________________________________________

Место

для фотографии

Дата выдачи _______________

Действительно до _____________

М.П.

органа гостехнадзора

_________________________________________________________

(фамилия и инициалы, подпись должностного лица органа гостехнадзора)