Приложение N 4. Протокол приема экзаменов на право управления самоходными машинами (Рекомендуемый образец)

Приложение N 4

к Инструкции о порядке применения

Правил допуска к управлению

самоходными машинами и выдачи

удостоверений тракториста-машиниста

(тракториста), утвержденной

приказом Минсельхоза России

от 10 октября 2022 г. N 679

Рекомендуемый образец

ПРОТОКОЛ

ПРИЕМА ЭКЗАМЕНОВ НА ПРАВО УПРАВЛЕНИЯ САМОХОДНЫМИ МАШИНАМИ

от "__" ________ 2___ г. N _____


(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного на осуществление регионального государственного контроля (надзора) в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники (далее - орган гостехнадзора)
Экзаменатор
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица органа гостехнадзора)

N п/п

Фамилия, имя, отчество (при наличии) экзаменуемого

Число, месяц, год рождения

Категория самоходной машины

Образовательное учреждение

Результаты экзаменов

Теоретический:

Практический:

по эксплуатации:

по безопасной эксплуатации:

по Правилам дорожного движения:

первично или повторно

сдал, не сдал

первично или повторно

сдал, не сдал

первично или повторно

сдал, не сдал

первично или повторно

сдал, не сдал

Экзаменатор
	(подпись)