Приложение N 10. Свидетельство о болезни

Угловой штамп с наименованием

ВЛЭК ЭА (ЦВЛЭК ЭА)

СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ N _____ <*>

"__" ________________ 20__ г. врачебно-летной экспертной комиссией

__________________________________________________ по распоряжению

(указать полное наименование ВЛЭК ЭА)

________________________________________________ освидетельствован

(указать должностное лицо, дату,

номер документа)

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

(полностью)

2. Год рождения ______________ 3. Место работы ___________________

4. Когда и какое учебное заведение закончил ______________________

__________________________________________________________________

5. Должность _____________________________________________________

6. С какого времени на летной работе ____, общее летное время ____

7. Дата предыдущего медицинского освидетельствования _______ и

медицинское экспертное заключение ВЛЭК ЭА (ЦВЛЭК ЭА) _____________

__________________________________________________________________

8. Место жительства ______________________________________________

__________________________________________________________________

9. Рост ____, масса тела _______, окружность груди _______________

10. Жалобы _______________________________________________________

11. Анамнез ______________________________________________________

(указать когда возникло заболевание, когда

и при каких обстоятельствах

__________________________________________________________________

получена травма, влияние болезни на исполнение

служебных обязанностей,

__________________________________________________________________

проведенные лечебно-оздоровительные

(реабилитационные) мероприятия

__________________________________________________________________

и их эффективность, количество дней временной

нетрудоспособности и др.)

12. Находился на обследовании и лечении __________________________

(указать медицинские

__________________________________________________________________

учреждения и время пребывания в них)

13. Данные объективного обследования (по всем органам и системам)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

14. Результаты специальных исследований (лабораторных,

рентгенологических, ЭКГ, инструментальных и др.) _________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

15. Диагноз ______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

16. Окончательное медицинское экспертное заключение ВЛЭК ЭА (ЦВЛЭК

ЭА):

по статье ___ графе ___ Требований (приложение N 3 к ФАП ВЛЭ

ЭА-2003)

__________________________________________________________________

(указать медицинское экспертное заключение,

вынесенное в отношении

__________________________________________________________________

авиационного персонала ЭА

летно-испытательных подразделений

__________________________________________________________________

авиационных организаций ЭА)

__________________________________________________________________

и по статье ___ графе ___ Требований (приложение N 3 ФАП ВЛЭ

ЭА-2003)

__________________________________________________________________

(указать медицинское экспертное заключение,

вынесенное в отношении

__________________________________________________________________

линейных пилотов (самолетов и вертолетов), штурманов,

бортинженеров, бортмехаников,

__________________________________________________________________

бортрадистов, бортоператоров, бортпроводников

авиационных организаций ЭА)

17. Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации ВЛЭК

ЭА (ЦВЛЭК ЭА) ____________________________________________________

Председатель комиссии _________________

(подпись)

М.П. _______________________

(фамилия, инициалы)

Секретарь комиссии ________________

(подпись)

_______________________

(фамилия, инициалы)

Заключение ЦВЛЭК ЭА ______________________________________________

(об утверждении или неутверждении

Свидетельства о болезни)

__________________________________________________________________

Председатель комиссии _______________

(подпись)

М.П. _______________________

(фамилия, инициалы)