Приложение N 2. Справка ВЛЭК ЭА (ЦВЛЭК ЭА) о медицинском освидетельствовании

Угловой штамп с наименованием

ВЛЭК ЭА (ЦВЛЭК ЭА)

СПРАВКА ВЛЭК ЭА (ЦВЛЭК ЭА)

о медицинском освидетельствовании N ___

Выдана _______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, год рождения)

в том, что ему (ей) отказано в выдаче Медицинского

свидетельства из-за несоответствия Требованиям ФАП ВЛЭ ЭА-2003.

Рекомендации _________________________________________________

Повторное освидетельствование не рекомендовано, рекомендовано

через ______________ месяцев (нужное подчеркнуть).

Отказ в выдаче Медицинского свидетельства может быть обжалован

в установленном порядке в суде.

Дата выдачи справки "__" ____________ 20__ г.

Председатель ВЛЭК ЭА _________ _________ _______________________

(ЦВЛЭК ЭА) подпись фамилия место печати ВЛЭК ЭА

(ЦВЛЭК ЭА)

----------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Угловой штамп с наименованием

ВЛЭК ЭА (ЦВЛЭК ЭА)

В отдел кадров

_________________________________

(наименование авиационной

организации ЭА)