Заявление о медицинском освидетельствовании

ЗАЯВЛЕНИЕ

О МЕДИЦИНСКОМ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИИ

1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________

__________________________________________________________________

2. Домашний адрес ____________________________________________

__________________________________________________________________

3. Дата рождения __________________ пол ______________________

4. Место работы ______________________________________________

5. Занимаемая должность ______________________________________

__________________________________________________________________

(летному составу необходимо указать

тип воздушного судна)

6. Общее летное время ___ ч, в том числе за последний год __ ч

7. Длительность работы по данной профессии _______________ лет

8. Дата предыдущего освидетельствования во врачебно-летной

экспертной комиссии экспериментальной авиации ____________________

9. Медицинское экспертное заключение о годности к

профессиональной деятельности ____________________________________

10. Имелись ли за предшествующий межкомиссионный период:

1) случаи отстранения от профессиональной деятельности по

состоянию здоровья (нужное подчеркнуть): нет, да _________________

(указать даты

отстранения)

2) факты употребления лекарственных средств (нужное

подчеркнуть): нет, да ____________________________________________

(указать наименование лекарства, причину

и цель его употребления)

3) факты обращения за медицинской помощью: нет, да (нужное

подчеркнуть) _____________________________________________________

(указать специальность врача, причину

обращения к нему)