Периодические медицинские осмотры

┌─────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────┐

│ Дата медицинского │ Заключение о допуске к │ Подпись врача │

│ осмотра │ профессиональной │ Печать │

│ │ деятельности │ │

├─────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────┤

│ │ │ │

├─────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────┤

│ │ │ │

├─────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────┤

│ │ │ │

├─────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────┤

│ │ │ │

└─────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────┘

Особые отметки:

Примечание. Размер бланка 11,5 х 8,0 см.