Приложение N 1. Медицинское свидетельство

Российская Федерация

Российское авиационно-космическое

агентство

МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО

Группа крови ______________

Резус-фактор ______________

Настоящим удостоверяется, что ____________________________________

фамилия, имя, отчество

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата рождения ____________________________________________________

соответствует Требованиям ФАП ВЛЭ ЭА-2003

и признан годным _________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата медицинского освидетельствования ____________________________

Дата очередного освидетельствования ______________________________

Председатель ВЛЭК ЭА ____________ __________________________

подпись место печати ВЛЭК ЭА

________________________

напечатанное Ф.И.О.

Подпись авиационного персонала ___________________________________