Приложение N 1. Заявление

__________________________________

(инициалы и фамилия председателя

Правления Пенсионного фонда

Российской Федерации)

от _______________________________

(фамилия, имя,

отчество заявителя)

__________________________________

(наименование должности

заявителя на день увольнения,

__________________________________

наименование федерального

органа, из которого он уволился)

Домашний адрес ___________________

_________________________________,

телефон __________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с Федеральным законом "О государственном

пенсионном обеспечении в Российской Федерации" прошу назначить

мне, замещавшему должность ______________________________________,

(наименование должности, из которой

рассчитывается среднемесячный

заработок)

пенсию за выслугу лет к трудовой пенсии по старости

(инвалидности).

При замещении государственных должностей государственной

службы обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в орган,

осуществляющий пенсионное обеспечение.

Пенсию за выслугу лет прошу перечислять в

____________________________________ N _______ на мой текущий счет

(Сбербанк России, коммерческий

банк и др.)

N ______________ (выплачивать через отделение связи

N ____________).

К заявлению приложены:

1) представление руководителя федерального органа, в котором

федеральный служащий замещал должность перед увольнением;

2) справка о должностях, периоды службы (работы) в которых

включаются в стаж государственной службы для назначения пенсии за

выслугу лет;

3) справка о размере среднемесячного заработка федерального

служащего за последние 12 полных месяцев непосредственно перед

увольнением с федеральной службы;

4) копия приказа (распоряжения) об увольнении из федерального

органа;

5) копия трудовой книжки;

6) документы, подтверждающие периоды, включаемые в стаж

государственной службы для назначения пенсии за выслугу лет,

в том числе:

- копия военного билета;

- подлинник решения о зачете в стаж государственной службы

иных периодов работы (службы);

- другие документы, подтверждающие стаж государственной службы

(работы).

"__" ___________ ____ г. ___________________

(подпись заявителя)

Заявление

зарегистрировано _____________ ____ г.

Место для печати федерального

органа, в котором федеральный

служащий замещал должность

перед увольнением ________________________________

(подпись, инициалы, фамилия

и должность работника

федерального органа,

уполномоченного регистрировать

заявления)

Заявление

зарегистрировано _____________ ____ г.

Место для печати Пенсионного

фонда Российской Федерации _________________________________

(подпись, инициалы, фамилия

и должность работника Пенсионного

фонда Российской Федерации,

уполномоченного регистрировать

заявления)