V. Особенности проведения скрининга предраковых заболеваний ануса и анального канала у ВИЧ-инфицированных пациентов

5.1. Выделены основные группы риска по развитию рака ануса и анального канала среди ВИЧ-инфицированных пациентов:

- женщины с предраковыми заболеваниями шейки матки;

- женщины с выявленным ВПЧ ВКР в соскобе эпителиальных клеток со слизистой оболочки цервикального канала;

- лица, имеющие аногенитальные контакты;

- лица в возрасте 45 лет;

- длительно получающие стероидные препараты;

- имеющие уровень CD4⁺-лимфоцитов менее 200 клеток/мкл;

- имеющие жалобы на кровотечения из анального канала, жжение и боль во время дефекации, зуд в области ануса;

- имеющие аногенитальные бородавки (остроконечные кондиломы).

5.2. Ранними проявлениями предраковых заболеваний анального канала/прямой кишки являются кровотечения из прямой кишки, жжение и боль во время дефекации, зуд в области ануса.

5.2.1. Развитие рака ануса и анального канала может протекать бессимптомно, поэтому рекомендуется включить осмотр врача-проктолога в план наблюдения за ВИЧ-инфицированными пациентами для решения вопроса о необходимости проведения скрининга предраковых заболеваний ануса и анального канала.

5.3. Существует два варианта организации скрининга предраковых заболеваний ануса и анального канала (рис. 3):

- первый вариант включает ежегодное цитологическое исследование и ВПЧ-тестирование мазков/соскобов эпителиальных клеток со слизистой оболочки анального канала/прямой кишки;

- второй вариант совмещает скрининг на основе ВПЧ-тестирования с аноскопией, так как некоторые исследователи подчеркивают ограничения использования в скрининге предраковых заболеваний и онкологической патологии ануса цитологического метода (диагностическая чувствительность исследования варьирует в пределах 45 - 70%) [23]. Для всех видимых поражений, выявленных при аноскопии, проводится биопсия с целью определения уровня гистологических изменений и исключения инвазивного рака. Визуальная оценка может также проводиться с использованием пробы с 3 - 5%-й уксусной кислотой либо пробы с раствором Люголя.

Использование второго подхода сокращает время проведения диагностического поиска, что особенно важно при быстром прогрессировании неопластического процесса у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Рис. 3. Алгоритм проведения скрининга предраковых

заболеваний и онкологической патологии ануса и анального

канала у ВИЧ-инфицированных пациентов

5.4. Рак анального канала преимущественно выглядит как инфильтрирующая язва со слегка приподнятыми краями. Изменить визуальную картину при аноскопии могут следующие сопутствующие заболевания:

- геморрой в фазе обострения;

- трещина заднего прохода;

- анальный свищ;

- абсцессы, в том числе развивающиеся в результате инфекций, вызванных C. trachomatis, N. gonorrhoeae;

- язвы, например, вызванные вирусом простого герпеса (Human alphaherpesvirus 1 и/или H. alphaherpesvirus 2).

5.5. При наличии признаков воспаления рекомендуется взятие биологического материала для выявления N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium.

5.6. При выявлении во время аноскопии/ректороманоскопии у ВИЧ-инфицированного пациента одного из состояний, указанных в пункте 5.4, и/или выявлении N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium следует рекомендовать проведение повторной аноскопии/ректороманоскопии после проведенного курса лечения.

5.7. Частоту проведения скрининга предраковых заболеваний анального канала/прямой кишки у ВИЧ-инфицированных пациентов определяет врач-проктолог совместно с врачом-инфекционистом в индивидуальном порядке [22, 23]:

- немедленно при появлении таких жалоб, как кровотечение, тенезмы, боль;

- для женщин с ПВИ и ЦИН каждые 2 - 5 лет, в зависимости от дальнейшей оценки риска;

- ежегодно для лиц в возрасте 45 лет;

- ежегодно для мужчин в возрасте 35 лет, имеющих аногенитальные контакты;

- ежегодно для лиц с результатами HSIL (англ. high-grade squamous intraepithelial lesions, плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени), полученными при цитологическом исследовании соскоба эпителиальных клеток со слизистой оболочки анального канала/прямой кишки.