IV. Особенности проведения скрининга предраковых заболеваний шейки матки у ВИЧ-инфицированных женщин

4.1. Рак шейки матки (РШМ) - заболевание, контролируемое проведением профилактических мероприятий (вакцинация, скрининг предраковых заболеваний шейки матки). Основой профилактики РШМ является своевременно проведенный скрининг.

4.2. Впервые выявленные ВИЧ-инфицированные женщины, вне зависимости от количества CD4⁺-лимфоцитов, осматриваются врачом акушером-гинекологом: у них необходимо собрать сексуальный и гинекологический анамнез, провести скрининг с целью выявления и своевременного лечения предраковых изменений шейки матки [4, 6, 10, 21].

4.3. Схема скрининга ВИЧ-инфицированных женщин:

- начало скрининга - в возрасте 21 года или в течение первого года после начала половой жизни;

- окончание скрининга - продолжается пожизненно (в отличие от общей популяции, где скрининг завершается в 69 лет);

- в возрасте 21 - 29 лет для скрининга используется цитологическое исследование не реже 1 раза в год;

- в возрасте старше 30 лет для скрининга используется цитологическое исследование совместно с ВПЧ-тестированием не реже 1 раза в 3 года.

4.4. Для ВИЧ-инфицированных женщин моложе 30 лет основным способом скрининга предраковых заболеваний шейки матки является ПАП-тест. Алгоритм наблюдения ВИЧ-инфицированных женщин данной возрастной группы представлен на рис. 1:

- если при проведении первоначального ПАП-теста не выявлено цитологических изменений, следующее обследование должно быть проведено в течение последующих 12 месяцев. Если результаты 3-х последовательных ПАП-тестов не выявили изменений, то следующее обследование рекомендуется проводить через 3 года;

- при выявлении изменений в ПАП-тесте и ДНК ВПЧ при выполнении ВПЧ-теста, рекомендуется проведение кольпоскопии и решение вопроса о необходимости проведения биопсии. В данном случае применение ВПЧ-тестирования позволяет сократить время наблюдения;

- при обнаружении ASC-US (англ. atypical squamous cells undertermined significance - атипические клетки плоского эпителия неясного значения, далее - ASC-US), если ВПЧ-тестирование недоступно, рекомендовано проведение цитологического исследования через 6 и 12 месяцев. При выявлении интраэпителиальных поражений рекомендовано повторение цитологического исследования и проведение кольпоскопии с биопсией.

4.5. Для ВИЧ-инфицированных женщин моложе 30 лет рекомендуется проведение ПАП-теста (не реже 1 раза в год), а не ВПЧ-тестирование, ввиду того, что:

- в этой возрастной группе наблюдается наибольшая сексуальная активность (отрицательный результат ВПЧ-теста не гарантирует отсутствие ВПЧ-инфекции при смене полового партнера);

- в этом возрасте у ВИЧ-инфицированных женщин наблюдается высокая скорость прогрессирования интраэпителиальных поражений и возможное развитие интраэпителиальных поражений высокой степени тяжести или РШМ.

Рис. 1. Алгоритм скрининга предраковых заболеваний шейки

матки у ВИЧ-инфицированных женщин моложе 30 лет

4.6. Для ВИЧ-инфицированных женщин старше 30 лет скрининг предраковых заболеваний шейки матки основан на совместном применении ВПЧ-тестировання и цитологического исследования. Алгоритм наблюдения ВИЧ-инфицированных женщин в возрасте старше 30 лет представлен на рис. 2:

- отрицательный результат ВПЧ-теста свидетельствует о минимальном риске развития предраковых и раковых поражений в длительной перспективе, что обеспечивает удлиненный интервал между обследованиями у ВИЧ-инфицированных женщин старше 30 лет и имеющих отрицательные результаты ПАП-теста и ВПЧ-теста;

- при недоступности ВПЧ-тестирования, рекомендуется использовать цитологическое исследование;

- при невозможности использования ВПЧ-тестирования основное значение имеет результат ПАП-теста. Если при первоначальном ПАП-тесте не выявлено цитологических изменений, следующий ПАП-тест должен быть проведен в течение последующих 12 месяцев. Если выявлено отсутствие цитологических изменений по результатам 3-х последовательных ПАП-тестов, то следующее обследование рекомендуется проводить через 3 года;

- при отсутствии цитологических изменений по результатам ПАП-теста и выявлении ДНК ВПЧ (исключая 16 и/или 18 типы), рекомендуется повторение исследования через 12 месяцев;

- при отсутствии цитологических изменений по результатам ПАП-теста и выявлении ДНК ВПЧ (16 и/или 18 типы) рекомендуется проведение кольпоскопии и решение вопроса о необходимости проведения биопсии. В данном случае применение ВПЧ-тестировання позволяет сократить время наблюдения;

- при цитологическом результате ASC-US и обнаруженной ДНК ВПЧ ВКР, рекомендуется повторное цитологическое исследование через 6 и 12 месяцев;

- при выявлении L-SIL (англ. low grade squamous intraepithelial lesion - низкая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения) и H-SIL (англ. hight grade squamous intraepithelial lesion - высокая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения) рекомендовано проведение кольпоскопии с прицельной биопсией.

4.7. При выявлении ИППП, бактериального вагиноза, вульво-вагинального кандидоза и аэробного вагинита скрининг предраковых заболеваний и злокачественных новообразований шейки матки проводится после лечения этих состояний.

Рис. 2. Алгоритм скрининга предраковых заболеваний шейки

матки у ВИЧ-инфицированных женщин в возрасте старше 30 лет

Данные рекомендации имеют ряд отличий от рекомендаций для общей популяции женщин в Российской Федерации (см. табл.), выполнение которых позволит значительно сократить частоту заболеваемости РШМ у ВИЧ-инфицированных женщин [3, 4].

Таблица

Различия в проведении скрининга предраковых заболеваний

шейки матки у женщин общей популяции и ВИЧ-инфицированных