Приказ ФСИН России от 22.12.2022 N 893 "Об утверждении Порядка организации работы по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья сотрудников уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, а также оформлению и учету документов,...

Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

к Порядку организации работы

по обязательному государственному

страхованию жизни и здоровья

сотрудников уголовно-исполнительной

системы Российской Федерации,

а также оформлению и учету

документов, необходимых для принятия

решения о выплате страховой суммы

См. данную форму в MS-Word.

В СТРАХОВУЮ ОРГАНИЗАЦИЮ

----------------------------------------------

От

(фамилия, имя, отчество - при наличии)

проживающего(ей) по адресу:

паспорт: серия

N

телефон:

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи с

(указывается характер страхового события в соответствии с абзацами четвертым - шестым статьи 4

Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 13, ст. 1474; 2013, N 27, ст. 3457)

Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем

(получал(а), не получал(а)

Выплату прошу произвести переводом на открытый мною банковский счет

N

(указываются номер лицевого счета, реквизиты банка,

наименование населенного пункта)

К заявлению прилагаю следующие документы:

Дата

Подпись заявителя

Подпись заявителя

заверяю.

(инициалы, фамилия начальника учреждения или органа уголовно-исполнительной системы Российской Федерации)

Дата

Подпись

М.П.

(печать)

Приложение N 2. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая Приложение N 4. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая