Приложение N 4. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая

Приложение N 4

к Порядку организации работы

по обязательному государственному

страхованию жизни и здоровья

сотрудников уголовно-исполнительной

системы Российской Федерации,

а также оформлению и учету

документов, необходимых для принятия

решения о выплате страховой суммы

См. данную форму в MS-Word.

Угловой штамп учреждения или органа уголовно-исполнительной системы Российской Федерации

В СТРАХОВУЮ ОРГАНИЗАЦИЮ

СПРАВКА об обстоятельствах наступления страхового случая

(специальное звание, фамилия, имя, отчество - при наличии)
проходящий (проходивший) службу
		(указывается учреждение или орган уголовно-исполнительной системы Российской Федерации)
"__" ________ 20__ г. установлена: инвалидность; получено тяжелое или легкое увечье (ранение, травма, контузия) (нужное - подчеркнуть)

(указываются подробные обстоятельства и причины страхового события по материалам

служебной проверки либо органов следствия (дознания), решения суда)

Уволен(а) или нет со службы
	(указать номер и дату приказа, кем издан)
Справка выдана для решения вопроса о выплате страховой суммы в соответствии с Федеральным законом от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, сотрудников органов принудительного исполнения Российской Федерации".

Начальник учреждения или органа уголовно-исполнительной системы Российской Федерации

(подпись)

(инициалы, фамилия)

М.П.

(печать)

Приложение N 3. Заявление Приложение N 5. Контрольный талон к справке