Приложение № 2
к Порядку организации работы
по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья сотрудников уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, а также оформлению и учету документов, необходимых для принятия решения
о выплате страховой суммы
Угловой штамп учреждения или
органа уголовно-исполнительной системы Российской Федерации		В СТРАХОВУЮ ОРГАНИЗАЦИЮ	
			
СПРАВКА
об обстоятельствах наступления страхового случая

(специальное звание, фамилия, имя, отчество – при наличии)
проходивший службу в  
(указывается учреждение или орган уголовно-исполнительной системы
Российской Федерации)
погиб(ла) (умер(ла)	«		»		20		г. в период прохождения службы, до истечения	
одного года после увольнения со службы вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученного в период прохождения службы (нужное – подчеркнуть).
Гибель (смерть) наступила  
(указываются подробные обстоятельства и причины гибели (смерти)

по материалам служебной проверки либо органов следствия (дознания), решения суда)

1. В личном деле, учетно-послужных документах значатся члены семьи:

(фамилия, инициалы застрахованного лица)
СУПРУГ(а)  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающий(ая)  
(адрес)
ДЕТИ:  
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и даты рождения)

проживающие  
(адрес)

МАТЬ  
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающая  
(адрес)
ОТЕЦ  
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающий  
(адрес)
2. Исключен из списков личного состава с	«		»		20		г.	

приказом		от «		»		20		г. №		.	
	(указать, кем издан приказ)										
Справка выдана для решения вопроса о выплате страховой суммы в соответствии с Федеральным законом от 28 марта1998 г. № 52-ФЗ «Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, сотрудников органов принудительного исполнения Российской Федерации».
Начальник учреждения или органа уголовно-исполнительной системы Российской Федерации				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.
(печать)