Приложение N 5. Контрольный талон к справке

Приложение N 5

к Порядку организации работы

по обязательному государственному

страхованию жизни и здоровья

сотрудников уголовно-исполнительной

системы Российской Федерации,

а также оформлению и учету

документов, необходимых для принятия

решения о выплате страховой суммы

Контрольный талон к справке N	СПРАВКА N

Справка выдана: ___________ __________________________	Выдана	__________________________________________________ (специальное (воинское) звание, фамилия, имя, отчество)
Находился(лась) на лечении: __________________________	в том, что он(а) нахолился(лась) на стационарном, амбулаторном лечении в _________________________________________________
Диагноз полный: ___________ __________________________ __________________________	____________________________________________________ (наименование лечебного учреждения) по поводу: -----------------------------------------
Домашний адрес: ___________ __________________________ Медицинская карта _________ __________________________	___________________________________________________________ что в соответствии с разделом ____ Перечня, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 855, увечье относится к _____________________________. (тяжелому или легкому)
	___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ (указать, когда, где, при каких обстоятельствах получено увечье (ранение, травма, контузия)
Председатель ЦВВК ________	Председатель ЦВВК
"__" _________ 20 г.
Контрольный талон служит для учета выданных справок для получения страховых сумм	"__" _________ 20 г. М.П.

Приложение N 4. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая Приложение N 6. Журнал учета оформленных документов по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, граждан Российской Федерации, уволенных со службы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, необходимых для принятия решения о выплате страховых сумм