Приказ ФСИН России от 22.12.2022 N 893 "Об утверждении Порядка организации работы по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья сотрудников уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, а также оформлению и учету документов,...

Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Порядку организации работы

по обязательному государственному

страхованию жизни и здоровья

сотрудников уголовно-исполнительной

системы Российской Федерации,

а также оформлению и учету

документов, необходимых для принятия

решения о выплате страховой суммы

См. данную форму в MS-Word.

В СТРАХОВУЮ ОРГАНИЗАЦИЮ ----------------------------------------------
От
	(фамилия, имя, отчество - при наличии)
проживающего(ей) по адресу:

паспорт: серия		N
телефон:

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи с гибелью (смертью)

(указываются родственное отношение погибшего (умершего),

его фамилия, имя, отчество (при наличии)
Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем
		(получал(а), не получал(а)
Выплату прошу произвести переводом на открытый мною банковский счет
N
(указываются номер лицевого счета, реквизиты банка,

наименование населенного пункта)
Одновременно сообщаю, что у погибшего(ей), умершего(ей)
			(фамилия и инициалы)
имеются другие члены семьи, проживающие
	(указывается супруг(а), дети, родители погибшего(ей),

умершего(ей) либо другие выгодоприобретатели и их адреса)


К заявлению прилагаю следующие документы:



Перечень прилагаемых документов определен постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 855 "О мерах по реализации Федерального закона "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, сотрудников органов принудительного исполнения Российской Федерации").

Дата				Подпись заявителя
Подпись заявителя				заверяю.


(должность, инициалы, фамилия начальника учреждения или органа уголовно-исполнительной системы)
			Дата
М.П. (печать)

Приложение. Порядок организации работы по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья сотрудников уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, а также оформлению и учету документов, необходимых для принятия решения о выплате страховой суммы Приложение N 2. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая