Приложение N 2. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая

СПРАВКА

об обстоятельствах наступления страхового случая

___________________________________________________________________________

(специальное звание, фамилия, имя, отчество - при наличии)

проходивший службу в __________________________________________________

(указывается учреждение или орган

уголовно-исполнительной системы

Российской Федерации)

погиб(ла) (умер(ла) "__" ________ 20__ г. в период прохождения службы, до

истечения одного года после увольнения со службы вследствие увечья

(ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученного в период

прохождения службы (нужное - подчеркнуть).

Гибель (смерть) наступила _________________________________________________

(указываются подробные обстоятельства и причины

гибели (смерти)

___________________________________________________________________________

по материалам служебной проверки либо органов следствия

(дознания), решения суда)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

1. В личном деле, учетно-послужных документах значатся члены семьи:

___________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы застрахованного лица)

СУПРУГ(а) ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающий(ая) ___________________________________________________________

(адрес)

ДЕТИ: _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и даты рождения)

___________________________________________________________________________

проживающие _______________________________________________________________

(адрес)

___________________________________________________________________________

МАТЬ ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающая _______________________________________________________________

(адрес)

ОТЕЦ ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающий _______________________________________________________________

(адрес)

2. Исключен из списков личного состава с "__" ______ 20__ г. приказом

_______________________________ от "__" ______ 20__ г. N ___.

(указать, кем издан приказ)

Справка выдана для решения вопроса о выплате страховой суммы в

соответствии с Федеральным законом от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ "Об

обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих,

граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего

состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной

противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических

средств и психотропных веществ, сотрудников учреждений и органов

уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии

Российской Федерации, сотрудников органов принудительного исполнения

Российской Федерации".