Приложение N 1. Заявление о подтверждении права налогоплательщика на получение социальных налоговых вычетов, предусмотренных подпунктами 2, 3, 4 (в части социального налогового вычета в сумме страховых взносов по договору (договорам) добровольного страхования жизни) и 7 пункта 1 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации (Форма по КНД 1112518)

┌─┐││││││││││││││┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

└─┘││││││││││││││└─┘ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

││7900││3018││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┐

Стр. │0│0│1│

└─┴─┴─┘

Форма по КНД 1112518

Заявление

о подтверждении права налогоплательщика на получение социальных

налоговых вычетов, предусмотренных подпунктами 2, 3, 4 (в части

социального налогового вычета в сумме страховых взносов по договору

(договорам) добровольного страхования жизни) и 7 пункта 1

статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации

┌─┬─┬─┬─┐

Представляется в налоговый орган (код) │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┘

Сведения о налогоплательщике

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Фамилия │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Отчество │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

<1> └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Дата │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

рождения └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

Сведения о документе, удостоверяющем личность:

┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Код вида документа │ │ │ Серия и номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Номер контактного телефона │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

В соответствии с пунктом 2 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации

┌─┬─┬─┬─┐

прошу подтвердить мое право на получение в │ │ │ │ │ году социальных налоговых

└─┴─┴─┴─┘

вычетов по налогу на доходы физических лиц.

┌─┬─┬─┐

Заявление составлено на │ │ │ │ страницах с приложением подтверждающих документов

└─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┐

или их копий на │ │ │ │ листах

└─┴─┴─┘

─────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────

Достоверность и полноту сведений, │ Заполняется работником

указанных в настоящем заявлении, │ налогового органа

подтверждаю: │ Сведения о представлении заявления

┌─┐ 1 - налогоплательщик │

│ │ 2 - представитель │ Данное заявление представлено

└─┘ налогоплательщика │ ┌─┬─┐

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ (код) │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ └─┴─┘

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ┌─┬─┬─┐

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│на │ │ │ │ страницах

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ └─┴─┴─┘

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│с приложением подтверждающих документов

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ ┌─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││или их копий на │ │ │ │ листах

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┴─┴─┘

(фамилия, имя, отчество <1> │Дата ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

представителя налогоплательщика) │представления │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│заявления └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

Подпись ______ Дата │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ ││

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│

│

Наименование и реквизиты документа, │

подтверждающего полномочия представителя │

налогоплательщика │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ _______________________ _____________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ Фамилия, И.О. <1> Подпись

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

--------------------------------

<1> Отчество указывается при наличии (относится ко всем листам

документа).

┌─┐ ┌─┐

└─┘ └─┘

┌─┐││││││││││││││┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

└─┘││││││││││││││└─┘ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

││7900││3025││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┐

Стр. │ │ │ │

└─┴─┴─┘

Фамилия ____________________________________ И. __________ О. <1> ___________

Налоговые вычеты планирую получать у работодателя (налогового агента) 010

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(полное наименование организации/фамилия, имя, отчество <1>

индивидуального предпринимателя)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН 020 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП 030 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

в общей сумме (руб. коп.) 040 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │, из них:

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

в сумме, уплаченной за дорогостоящие виды ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

лечения в медицинских организациях, 050 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │

у индивидуальных предпринимателей, └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

осуществляющих медицинскую деятельность

в сумме, уплаченной за обучение моих детей ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

в возрасте до 24 лет, подопечных в возрасте 060 │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │

до 18 лет, бывших подопечных после прекращения └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

опеки или попечительства в возрасте до 24 лет

по очной форме обучения в организациях,

осуществляющих образовательную деятельность

в сумме, уплаченной за мое обучение ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

в организациях, осуществляющих образовательную 070 │ │ │ │ │ │ │.│ │ │

деятельность, а также за обучение брата (сестры) └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

в возрасте до 24 лет по очной форме обучения

в организациях, осуществляющих

образовательную деятельность

в сумме, уплаченной за медицинские услуги, ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

оказанные медицинскими организациями, 080 │ │ │ │ │ │ │.│ │ │

индивидуальными предпринимателями, └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

осуществляющими медицинскую деятельность, мне,

супругу (супруге), родителям, моим детям

(в том числе усыновленным) в возрасте до 18 лет

(до 24 лет, если дети (в том числе усыновленные)

являются обучающимися по очной форме обучения

в организациях, осуществляющих образовательную

деятельность), подопечным в возрасте до 18 лет,

бывшим подопечным в возрасте до 24 лет, после

прекращения опеки или попечительства, если

указанные граждане являются обучающимися по очной

форме обучения в организациях, осуществляющих

образовательную деятельность

в размере стоимости лекарственных препаратов ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

для медицинского применения, назначенных 090 │ │ │ │ │ │ │.│ │ │

лечащим врачом мне, супругу (супруге), └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

родителям, моим детям (в том числе усыновленным)

в возрасте до 18 лет (до 24 лет, если дети

(в том числе усыновленные) являются обучающимися

по очной форме обучения в организациях,

осуществляющих образовательную деятельность),

подопечным в возрасте до 18 лет, бывшим подопечным

в возрасте до 24 лет, после прекращения опеки

или попечительства, если указанные граждане

являются обучающимися по очной форме обучения

в организациях, осуществляющих

образовательную деятельность

в сумме страховых взносов, уплаченных по ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

договорам добровольного личного страхования, 100 │ │ │ │ │ │ │.│ │ │

а также по договорам добровольного страхования └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

супруга (супруги), родителей, моих детей

(в том числе усыновленных) в возрасте до 18 лет

(до 24 лет, если дети (в том числе усыновленные)

являются обучающимися по очной форме обучения

в организациях, осуществляющих образовательную

деятельность), подопечных в возрасте до 18 лет,

бывших подопечных в возрасте до 24 лет, после

прекращения опеки или попечительства, если

указанные граждане являются обучающимися по очной

форме обучения в организациях, осуществляющих

образовательную деятельность

в сумме страховых взносов по договору ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

(договорам) добровольного страхования жизни, 110 │ │ │ │ │ │ │.│ │ │

если такие договоры заключаются на срок не └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

менее пяти лет, заключенному (заключенным)

со страховой организацией в мою пользу и (или)

в пользу супруга (в том числе вдовы, вдовца),

родителей (в том числе усыновителей), моих детей

(в том числе усыновленных, находящихся

под опекой (попечительством)

в сумме, уплаченной за ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

физкультурно-оздоровительные услуги, оказанные 120 │ │ │ │ │ │ │.│ │ │

мне, моим детям (в том числе усыновленным) └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

в возрасте до 18 лет (до 24 лет, если дети (в том

числе усыновленные) являются обучающимися по очной

форме обучения в организациях, осуществляющих

образовательную деятельность), подопечным в возрасте

до 18 лет, бывшим подопечным в возрасте до 24 лет,

после прекращения опеки или попечительства, если

указанные граждане являются обучающимися по очной

форме обучения в организациях, осуществляющих

образовательную деятельность, физкультурно-спортивными

организациями, индивидуальными предпринимателями,

осуществляющими деятельность в области физической

культуры и спорта в качестве основного

вида деятельности

Достоверность и полноту сведений, указанных на настоящей странице,

подтверждаю:

_____________________ (подпись) ________________ (дата)

┌─┐ ┌─┐

└─┘ └─┘