2. Информация о поступлениях и перечислениях по единому счету бюджета государственного внебюджетного фонда

Наименование показателя	Код строки	январь	февраль	март	апрель	май	июнь	июль	август	сентябрь	октябрь	ноябрь	декабрь	Итого за год
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
Поступления от доходов - всего	0100
из них: межбюджетные трансферты из федерального бюджета	0110
Перечисления по расходам	0200
Поступления от источников финансирования дефицита - всего	0300
из них: поступления средств, ранее перечисленных на единый счет федерального бюджета <*>	0310
Перечисления выплат по источникам финансирования дефицита - всего	0400
из них: перечисление средств на единый счет федерального бюджета <*>	0410

--------------------------------

<*> Показатели по строкам 0310 и 0410 для органа управления территориальным фондом обязательного медицинского страхования не заполняются.

Руководитель (уполномоченное лицо)
	(должность)	(подпись)	(расшифровка подписи)
Исполнитель
	(должность)	(подпись)	(расшифровка подписи)	(телефон с кодом города)
"__" _________ 20__ г.				Номер страницы
				Всего страниц