Приложение 1. Заявка

Приложение 1

ЗАЯВКА

от команды ________________________________________________

на участие в ________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Звание, специальное звание, должность, (министерство, ведомство)	Спортивный разряд	Вид программы	Подпись и печать врача о допуске
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

К участию в соревнованиях допускается		человек
			(подпись врача, печать мед. учреждения)
Представитель команды
	(подпись)	(звание, фамилия, имя, отчество)
Тренер команды <*>
	(подпись)	(звание, фамилия, имя, отчество)
Руководитель
	(подпись)	(звание, фамилия, имя, отчество)

М.П.		"	"		20		г.
(печать подразделения)

--------------------------------

<*> Примечание: заполняется при наличии.