Апелляция о несогласии с выставленными баллами по учебному предмету "Информатика и ИКТ" (код формы 1-АП-КЕГЭ)

│ │ │ Регион ___________________________ 1-АП-КЕГЭ

└─┴─┘ (код формы)

код региона

АПЕЛЛЯЦИЯ

о несогласии с выставленными баллами по учебному предмету

"Информатика и ИКТ"

┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│2│5│ Предмет │и│н│ф│о│р│м│а│т│и│к│а│ │ │

└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

код наименование

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐

Дата экзамена │ │ │.│ │ │.│ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘

Образовательная организация участника экзамена:

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ___________________________________________________

код ОО (наименование ОО)

Пункт проведения экзамена:

┌─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┘ ___________________________________________________

код ППЭ (наименование ППЭ)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Фамилия │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Сведения Имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

об └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

участнике ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

экзаменов Отчество │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Документ, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

удостоверяющий └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

личность серия номер

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Контактный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

телефон: └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

─────────────────────────────────────────────────────────────────

Прошу пересмотреть выставленные мне результаты ЕГЭ, так как

считаю, что данные мною ответы на задания были обработаны

неверно.

Настоящим подтверждаю, что я проинформирован о следующем:

- конфликтная комиссия не рассматривает апелляции по вопросам

содержания и структуры заданий КИМ, а также по вопросам,

связанным с оцениванием заданий с кратким ответом и

неправильным заполнением мною бланков КЕГЭ;

- процедура рассмотрения апелляции не предусматривает разъяснения

экспертом предметной комиссии вопросов оценивания ответов на

задания, в связи с отсутствием заданий, предусматривающих

развернутые ответы.

Прошу рассмотреть апелляцию

┌─┐ ┌─┐

│ │ - в моем присутствии │ │ - в присутствии

└─┘ └─┘ законного представителя

┌─┐

│ │ - без меня (моих представителей)

└─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐

Дата │ │ │.│ │ │.│ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ ____________/__________________________

подпись ФИО

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────

│Отметка

│о приня- Заявление принял: / / / /

│тии ----------------------------------------

│заявле- должность подпись ФИО

│ния ОО

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐

│ Дата │ │ │.│ │ │.│ │ │

│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────

│Регис-

│конфликт- Заявление принял: / / / /

│ной ----------------------------------------

│комиссии должность подпись ФИО

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐

│ Дата │ │ │.│ │ │.│ │ │

│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘

│ ┌─┬─┬─┬─┐

│ Регистрационный номер в конфликтной комиссии │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┘

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────