Приложение 4. Образец согласия на обработку персональных данных

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ <36>

Я, ___________________________________________________________________,

(ФИО)

паспорт ______________ выдан _________________________________________,

(серия, номер) (когда и кем выдан)

Адрес регистрации: ___________________________________________________,

даю свое согласие на обработку в ______________________________________

(наименование организации)

моих персональных данных, относящихся исключительно к перечисленным

ниже категориям персональных данных: фамилия, имя, отчество (последнее -

при наличии); пол; дата рождения; контактный телефон (при наличии);

гражданство; СНИЛС (при наличии); реквизиты документа, удостоверяющего

личность; наименование образовательной организации, в которой я осваиваю

образовательные программы основного общего образования; номер класса (при

наличии); форма обучения; об отнесении меня к категории лиц с ограниченными

возможностями здоровья, детей-инвалидов или инвалидов; об отнесении меня к

категории лиц, обучающихся в специальных учебно-воспитательных учреждениях

закрытого типа, а также в учреждениях, исполняющих наказание в виде лишения

свободы; об отнесении меня к категории лиц, обучающихся по образовательным

программам основного общего образования, изучавших родной язык из числа

языков народов Российской Федерации и литературу народов Российской

Федерации на родном языке из числа языков народов Российской Федерации и

выбравших экзамен по родному языку и (или) родной литературе для сдачи

государственной итоговой аттестации по образовательным программам основного

общего образования (ГИА); о перечне учебных предметов, выбранных мною для

сдачи ГИА, форме ГИА; о наличии у меня допуска к ГИА; результаты обработки

итогового собеседования по русскому языку; о результатах итогового

собеседования по русскому языку; результаты обработки экзаменационных работ

по учебным предметам; о результатах ГИА по учебным предметам; об

апелляциях.

Я даю согласие на использование персональных данных исключительно в

целях формирования федеральной информационной системы обеспечения

проведения государственной итоговой аттестации обучающихся, освоивших

основные образовательные программы основного общего и среднего общего

образования, и приема граждан в образовательные организации для получения

среднего профессионального и высшего образования (ФИС) и региональной

информационной системы обеспечения проведения государственной итоговой

аттестации обучающихся, освоивших основные образовательные программы

основного общего и среднего общего образования (РИС). Настоящее согласие

предоставляется мной на осуществление действий в отношении моих

персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше

целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление,

хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу

третьим лицам для осуществления действий по обмену информацией (операторам

ФИС и РИС), обезличивание, блокирование персональных данных, а также

осуществление любых иных действий, предусмотренных действующим

законодательством Российской Федерации.

Я проинформирован, что ________________________________________________

(наименование организации)

гарантирует обработку моих персональных данных, в том числе

автоматизированную, в соответствии с действующим законодательством

Российской Федерации.

Данное согласие действует до достижения целей обработки персональных

данных или в течение срока хранения информации.

Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному

заявлению.

Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной

воле и в своих интересах.

"__" __________ 20__ г. _________/______________________/

Подпись Расшифровка подписи