Приложение N 2. Акт приема-передачи донорской крови и (или) ее компонентов для производства лекарственных средств и (или) медицинских изделий (форма)

Приложение N 2

к Правилам передачи организациям,

осуществляющим производство лекарственных

средств и (или) медицинских изделий,

донорской крови и (или) ее компонентов

(форма)

АКТ ПРИЕМА-ПЕРЕДАЧИ

донорской крови и (или) ее компонентов для производства лекарственных средств и (или) медицинских изделий

от "__" __________ 20__ г. N _____

Организация-поставщик


(полное наименование, место нахождения, почтовый адрес, телефон, адрес электронной почты)
в лице

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), контактный телефон)
передал, организация-получатель

(полное наименование, место нахождения, почтовый адрес, телефон, адрес электронной почты)

в лице

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), контактный телефон)
принял донорскую кровь и (или) ее компоненты
Наименование
		(донорская кровь и (или) компонент донорской крови)
Объем, литров _______________
Количество единиц донорской крови и ее компонентов _____ (штук)
Количество транспортных упаковок _____ (штук)
Количество единиц донорской крови и (или) ее компонентов в каждой транспортной упаковке____________________________________
Сроки заготовки
Срок годности

Приложения:

1. Перечень единиц донорской крови и ее компонентов на _____ листах (с заверением каждого листа подписью ответственного лица, последний лист - подписью руководителя организации-поставщика и печатью организации-поставщика).

2. Значения показателей донорской крови и (или) ее компонентов.

3. Сведения о соответствии стандартным операционным процедурам переданных для производства лекарственных средств и (или) медицинских изделий донорской крови и (или) ее компонентов.

Организация-поставщик <1> Руководитель (уполномоченное лицо)				Организация-получатель <2> Руководитель (уполномоченное лицо)

(подпись)			(расшифровка)	(подпись)			(расшифровка)
"	"	_____________ 20__ г.		"	"	_____________ 20__ г.
МП (при наличии)				МП (при наличии)

--------------------------------

<1> Организации-поставщики - субъекты обращения донорской крови и (или) ее компонентов, указанные в части 1 статьи 15 Федерального закона "О донорстве крови и ее компонентов".

<2> Организации-получатели - организации, осуществляющие производство лекарственных средств и (или) медицинских изделий.

Приложение N 1. Спецификация (форма) Приложение N 1. Перечень единиц донорской крови и (или) ее компонентов