ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

СНИЛС

Реквизиты записи акта о рождении

(номер записи акта)

(дата составления записи акта)

(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)

Запись акта о рождении ребенка была сделана компетентным органом иностранного государства

да/нет

(нужное подчеркнуть)

Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <2>

Дата рождения (дд.мм.гггг)

Опека (попечительство) установлена (установлено) на основании решения компетентного органа иностранного государства <14>

да/нет

(нужное подчеркнуть)

Подаю заявление о назначении ежемесячной выплаты на этого ребенка

да/нет

(нужное подчеркнуть)