3. Сведения о представителе заявителя

3. Сведения о представителе заявителя <*>

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

СНИЛС

Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты)

Сведения о документе, подтверждающем полномочия представителя заявителя (вид, дата выдачи, реквизиты)

Дата "__" _________________ 20__ г.

(подпись заявителя (представителя заявителя)

--------------------------------

<*> Заполняется в случае, если заявление подается уполномоченным представителем заявителя.