Приказ ФСТЭК России от 12.01.2023 N 4 "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по техническому и экспортному контролю в процессе лицензирования деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной...

Приложение N 5. Заявление о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации (для юридического лица) (Форма)

Приложение N 5

к приказу Федеральной службы

по техническому и экспортному контролю

от 12 января 2023 г. N 4

См. данную форму в MS-Word.

Форма

Бланк организации

(для юридического лица)

Федеральная служба

по техническому и экспортному контролю

Старая Басманная ул., д. 17,

Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.

N ______________________

Заявление

о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации (для юридического лица)

(полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица, его организационно-правовая форма)

в лице

(руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)

просит прекратить действие лицензии на осуществление деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, регистрационный N ____, предоставленной ФСТЭК России "__" ___________ 20__ г., в связи с намерением прекратить деятельность по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации.

Адрес в пределах места нахождения юридического лица:

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

.

Адрес для корреспонденции:

.

(почтовый адрес юридического лица)

Телефон (факс при наличии) с указанием кода города

.

Адрес электронной почты (при наличии):

.

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):

,

.

(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

,

.

(данные документа, подтверждающего факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе)

(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица)

(подпись)

(инициалы, фамилия)

М.П.

(при наличии печати)

Приложение N 5. Опись прилагаемых к заявлению документов Приложение N 6. Заявление о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации (для индивидуального предпринимателя) (Форма)