Приложение N 4. Заявление о рассмотрении спора (разногласий), связанных с применением цен (тарифов) в области государственного регулирования цен (тарифов) (Форма)

исх. N _________ от "__" _________ 20__ г.

(регистрационный номер заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о рассмотрении спора (разногласий), связанных с применением

цен (тарифов) в области государственного регулирования

цен (тарифов)

От

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование заявителя)

Место нахождения (место жительства): почтовый индекс ___ субъект Российской

Федерации _________________________________________________________________

город (село, поселок) __________________ улица ____________________________

дом (строение) ______________ офис (квартира) _____________________________

Почтовый адрес: почтовый индекс ______________ субъект Российской Федерации

___________________________________________________________________________

город (село, поселок) ________________ улица ______________________________

дом (строение) _______________ офис (квартира) ____________________________

ИНН/КПП _____________________________/_____________________________________

ОГРН ______________________________________________________________________

Телефон (___) ________________, факс (___) _____________, адрес электронной

почты _________________________, данные ответственного лица (телефон, адрес

электронной почты) ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Прошу ФАС России рассмотреть спор (разногласия) с

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(полное наименование исполнительного органа субъекта Российской

Федерации, органа местного самоуправления, решение которого оспаривается)

по ________________________________________________________________________

(оспариваемое решение)

от "__" _________ 20__ г. N __________________

(дата и номер оспариваемого решения)

Примененный тариф - ______________________________________________________.

Тариф утвержденный - _____________________________________________________.