Приложение N 2. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по технической защите конфиденциальной информации индивидуальному предпринимателю (Форма)

Федеральная служба

по техническому и экспортному контролю

Старая Басманная ул., д. 17,

Москва, 105066

Исх. от ___________ 20__ г.

N ______________________

Заявление

о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по технической защите конфиденциальной информации индивидуальному предпринимателю

Прошу предоставить

лицензию на осуществление деятельности по технической защите конфиденциальной информации по следующим видам работ и (или) услуг:

Адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя:

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

.

Телефон (факс при наличии) с указанием кода города

.

Адрес электронной почты (при наличии):

.

Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП): _______________________________________________,

дата:

.

(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

,

.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины:

.

Приложение:

1. Сведения, подтверждающие наличие и квалификацию персонала, согласно приложению N 1 к настоящему заявлению;

2. Сведения о наличии по месту осуществления лицензируемого вида деятельности защищаемых помещений согласно приложению N 2 к настоящему заявлению;

3. Сведения о наличии аттестованных по требованиям безопасности информации автоматизированных систем, находящихся в защищаемом помещении, предназначенных для хранения и обработки конфиденциальной информации, согласно приложению N 3 к настоящему заявлению;

4. Описание технологического процесса обработки конфиденциальной информации в автоматизированных системах согласно приложению N 4 к настоящему заявлению;

5. Перечень защищаемых в автоматизированной системе ресурсов согласно приложению N 5 к настоящему заявлению;

6. Сведения об оборудовании, необходимом для выполнения заявленных работ и (или) оказания услуг при осуществлении деятельности по технической защите конфиденциальной информации, согласно приложению N 6 к настоящему заявлению;

7. Сведения о технической и технологической документации, национальных стандартах и методических документах, необходимых для выполнения, оказания заявленных работ, услуг при осуществлении деятельности по технической защите конфиденциальной информации, согласно приложению N 7 к настоящему заявлению;

8. Иные сведения и копии документов, перечень которых определен Положением о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79;

9. Опись прилагаемых к заявлению документов на ___ л. согласно приложению N 8 к настоящему заявлению.

М.П.

(при наличии печати)