Приложение А3.5. Форма вкладыша N 2 "Осмотр врачом-остеопатом (наблюдение в динамике)"

Приложение А3.5

Приложение N 27

к приказу Министерства

здравоохранения

Российской Федерации

от 15 декабря 2014 г. N 834н

Форма вкладыша N 2

ОСМОТР ВРАЧОМ-ОСТЕОПАТОМ (НАБЛЮДЕНИЕ В ДИНАМИКЕ)
1. Дата заполнения: число		месяц	год	Время
2. Жалобы на момент обращения на:
	нарушение функции опорно-двигательного аппарата
	нарушение функции органов желудочно-кишечного тракта
	нарушение функции сердечно-сосудистой системы
	нарушение функции дыхательной системы
	нарушение функции мочевыделительной и половой систем
	болевой синдром
Дополнительно:
3. Динамика на фоне проводимого лечения _____________________________________________________________________________________________________________ 4. Остеопатическое заключение.

Остеопатическое заключение
Уровень	Биомеханическое, Баллы	Ритмогенное, Баллы		Нейродинамическое <*>, Баллы
Нарушение	Биомеханическое, Баллы	Ритмогенное, Баллы		Нейродинамическое <*>, Баллы
Глобальный	1 2 3	Краниальное	1 2 3	Психовисцеросоматическое 1 2 3
		Кардиальное	1 2 3	Постуральное 1 2 3
		Дыхательное	1 2 3
Региональный	Область (регион):	Структуральная составляющая	Висцеральная составляющая		Висцеро-соматический компонент	Сомато-висцеральный компонент
	Головы	1 2 3		Cr	1 2 3
	Шеи	1 2 3	1 2 3	C1 - C3	1 2 3	1 2 3
	Верхних конечностей	1 2 3		C4 - C6	1 2 3	1 2 3
	Грудной	1 2 3	1 2 3	C7 - Th1	1 2 3	1 2 3
	Поясничный	1 2 3	1 2 3	Th2 - Th5	1 2 3	1 2 3
	Таза	1 2 3	1 2 3	Th6 - Th9	1 2 3	1 2 3
	Нижних конечностей	1 2 3		Th10 - L1	1 2 3	1 2 3
	Твердой мозговой оболочки	1 2 3		L2 - L5	1 2 3	1 2 3
Локальный	Указывают отдельные соматические дисфункции (острые или хронические):
Доминирующая соматическая дисфункция:
-------------------------------- <*> Глобальное нейродинамическое нарушение у детей до 1 года не оценивается. Постуральное нарушение у детей оценивают с 12 лет.

5. План лечения: _______________________________________________

6. Листок нетрудоспособности, справка: ___________________________

7. Рекомендации: ____________________________________________

7.1. Консультации специалистов:

00000302.wmz

невролога

00000303.wmz

терапевта

00000304.wmz

педиатра

00000305.wmz

ортопеда

00000306.wmz

офтальмолога

00000307.wmz

стоматолога

Дополнительно: ___________________________________________________________

7.2. Обследования:

00000308.wmz

клинический анализ крови

00000309.wmz

общий анализ мочи

00000310.wmz

биохимический анализ крови _________________

00000311.wmz

рентгенография ________________

00000312.wmz

ультразвуковое исследование: _________________

00000313.wmz

МРТ: _____________________

00000314.wmz

КТ: ________________

Дополнительные методы исследования: __________________________

7.3. Медикаментозная терапия: ________________________________________

7.4. Дополнительные немедикаментозные методы лечения: 00000315.wmz лечебная физкультура 00000316.wmz массаж 00000317.wmz физиотерапия 00000318.wmz рефлексотерапия

7.5. Рекомендации по двигательному режиму: __________________________

7.6. Рекомендации по питанию: ______________________________________

7.7. Повторный осмотр через ________ дней

Врач-остеопат: ______________ (___________________)

Приложение А3.4. Форма вкладыша N 1 "Первичный осмотр врачом-остеопатом" Приложение Б. Алгоритмы действий врача