Приложение N 1. Акт приемочной комиссии о приемке в эксплуатацию автомобильной дороги

АКТ

ПРИЕМОЧНОЙ КОМИССИИ О ПРИЕМКЕ В ЭКСПЛУАТАЦИЮ

АВТОМОБИЛЬНОЙ ДОРОГИ

от "__"______________ 19___ г. г. __________________

Приемочная комиссия, назначенная _____________________________

(наименование органа, назначившего

______________________________________________________________

комиссию) (приказом, постановлением, решением)

от "__"_____________ 19___ г. N ______________

в составе:

председателя __________________ _________________

(Ф. И. О.) (должность)

и членов комиссии - представителей:

заказчика _________________ _________________

(Ф. И. О.) (должность)

органа управления дорожным хозяйством ____ _________________

подрядчика __________________________ _________________

проектировщика ______________________ _________________

ГАИ _________________________________ _________________

органа охраны окружающей природной среды___ _________________

__________________________________________________________________

(кроме вышепоименованных указываются все представители

__________________________________________________________________

других организаций (учреждений), участвующие в качестве

__________________________________________________________________

членов комиссии)

установила:

1. Заказчиком ________________________________________________

(указать наименование)

предъявлена к приемке в эксплуатацию _____________________________

(указать наименование

__________________________________________________________________

автомобильной дороги (участка), ее административное

__________________________________________________________________

значение, вид строительства (новое или реконструкция)

__________________________________________________________________

и место расположения (область, район и др.))

2. Строительство осуществлялось генеральным подрядчиком ______

(указать

_______________, выполнившим ____________________________________,

наименование) (указать виды работ)

и субподрядными организациями ____________________________________

(указать все организации и виды работ,

__________________________________________________________________

выполненные каждой организацией; при числе организаций более трех

__________________________________________________________________

перечень их указать в Приложении к настоящему акту)

3. Проектно-сметная документация на строительство разработана

генеральным проектировщиком___________________, выполнившим ______

(указать наименование) (указать

___________________________________, и субподрядными организациями

части или разделы документации)

__________________________________________________________________

(указать все организации и выполненные ими части и разделы

__________________________________________________________________

документации; при числе организаций более трех перечень их указать

__________________________________________________________________

в Приложении к настоящему акту)

4. Проектно-сметная документация утверждена __________________

(указать наименование

__________________________________________________________________

органа, утвердившего (переутвердившего) проектно-сметную

__________________________________________________________________

документацию по автомобильной дороге (участку))

"___"____________ 19___ г. N ____________________________

5. Строительство проведено на основании ______________________

(постановления, приказа,

__________________________________________________________________

решения от "___"_________ 19___ г. N ____________________,

__________________________________________________________________

указать наименование органа, вынесшего решение)

6. Строительно-монтажные работы осуществлены в сроки:

начало работ _______________________________

(месяц, год)

окончание работ ____________________________

(месяц, год)

7. Приемочной комиссии представлены:

__________________________________________________________________

(документация согласно Приложению N 3 Правил приемки в

__________________________________________________________________

эксплуатацию законченных строительством федеральных

__________________________________________________________________

автомобильных дорог)

8. Предъявленная к приемке в эксплуатацию автомобильная дорога

(очередь) имеет следующие основные показатели:

а) категория дороги ____________________

б) протяженность дороги _______________км___

в) ширина земляного полотна ________________м___

г) ширина проезжей части ________________м___

д) коэффициент сцепления (или шероховатость) _________________

е) ровность ____________________

ж) габариты, расчетные нагрузки искусственных сооружений _____

з) дорожная одежда (исключая мосты и путепроводы) ____________

Конструктивные слои дорожной одежды

с указанием толщины по проекту От ПК до ПК Примечание

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

и) здания и сооружения дорожной и автотранспортной служб _____

__________________________________________________________________

к) природоохранные мероприятия _______________________________

9. Пусковые комплексы (очереди) автомобильной дороги приняты в

эксплуатацию приемочными комиссиями ______________________________

(указать наименование пусковых

__________________________________________________________________

комплексов, дату приемки)

10. Эксплуатационная организация и договорные условия: _______

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

11. Сметная стоимость по утвержденной проектно-сметной

документации: всего _________ тыс. руб., в том числе строительно -

монтажных работ _____________ тыс. руб., оборудования, инструмента

и инвентаря _________________ тыс. руб.

12. Сметная стоимость основных фондов, принимаемых в

эксплуатацию __________________ тыс. руб.

13. Фактические затраты (для заказчика)_____________ тыс. руб.

Объект сдал. Объект принял.

Подрядчик: Заказчик:

__________________ ____________________

(подпись) (подпись)

Приемочная комиссия рассмотрела представленную документацию,

произвела осмотр автомобильной дороги в натуре, установила

соответствие выполненных работ проекту, провела дополнительные

замеры и испытания: ______________________________________________

(наименование видов замеров и испытаний)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

РЕШЕНИЕ ПРИЕМОЧНОЙ КОМИССИИ

Предъявленную к приемке ______________________________________

(наименование автомобильной дороги,

__________________________________________________________________

очереди)

принять в эксплуатацию.

Приложения к акту:

1. ___________________________

2. ___________________________

______________________________

Председатель комиссии ___________ __________________

(подпись) (Ф. И. О.)

Члены комиссии: ___________ __________________

___________ __________________

___________ __________________

___________ __________________