Приложение N 2. Акт приемочной комиссии о приемке в эксплуатацию мостового перехода (моста, путепровода)

АКТ

ПРИЕМОЧНОЙ КОМИССИИ О ПРИЕМКЕ В ЭКСПЛУАТАЦИЮ МОСТОВОГО

ПЕРЕХОДА (МОСТА, ПУТЕПРОВОДА)

от "__"_________ 19___ г. г. ___________

Приемочная комиссия, назначенная _____________________________

(наименование органа,

__________________________________________________________________

назначившего комиссию, приказ, постановление, решение)

от "___"_________ 19___ г. N ________________ в составе:

председателя ___________________ ________________

(Ф. И. О.) (должность)

и членов комиссии - представителей:

заказчика ______________________ ________________

(Ф. И. О.) (должность)

органа управления дорожным хозяйством ____ ________________

подрядчика _______________________________ ________________

проектировщика ___________________________ ________________

ГАИ ______________________________________ ________________

органа охраны окружающей среды ___________ ________________

__________________________________________________________________

(кроме вышепоименованных указываются все представители других

__________________________________________________________________

организаций, учреждений, участвующих в качестве членов комиссии)

установила:

1. Заказчиком ________________________________________________

(указать наименование)

предъявлен к приемке в эксплуатацию ______________________________

(указать наименование мостового

__________________________________________________________________

перехода, моста, путепровода, их очереди, наименование дороги,

__________________________________________________________________

километр, вид строительства, новое или реконструкция, место

__________________________________________________________________

расположения - область, край, район и др.)

2. Строительство осуществлялось генеральным подрядчиком ______

_________________________________________________________________,

(указать наименование)

выполнившим _______________________, и субподрядными организациями

(указать вид работ)

__________________________________________________________________

(указать все организации и виды работ, выполненные каждой

__________________________________________________________________

организацией; при числе организаций более трех перечень их указать

__________________________________________________________________

в Приложении к настоящему акту)

3. Проектно-сметная документация на строительство разработана

генеральным проектировщиком _________________________, выполнившим

(указать наименование)

__________________________________________________________________

(указать части и разделы документации)

и субподрядными организациями ____________________________________

(указать все организации и выполненные

_________________________________________________________________,

ими части и разделы документации)

4. Проектно-сметная документация утверждена __________________

(указать наименование

__________________________________________________________________

органа, утвердившего проектно-сметную документацию)

"___"_____________ 19___ г. N ____________________

5. Строительство произведено на основании ____________________

(постановления, приказа,

__________________________________________________________________

решения от "___"_____________ 19___ г. N _________________,

__________________________________________________________________

указать наименование органа, вынесшего решение)

6. Строительно-монтажные работы осуществлены в сроки:

начало работ: _____________________________________

(месяц, год)

окончание работ: __________________________________

(месяц, год)

7. Приемочной комиссии представлены: _________________________

(документация согласно

__________________________________________________________________

Приложению N 3 Правил приемки в эксплуатацию законченных

__________________________________________________________________

строительством федеральных автомобильных дорог)

8. Предъявленный к приемке в эксплуатацию мостовой переход

(мост, путепровод) имеет следующие основные показатели:

категория автодороги _________________________________________

длина моста (путепровода) ____________________________________

длина подходов _______________________________________________

отверстие моста ______________________________________________

габарит по ширине ____________________________________________

тротуары слева ___________________, справа ___________________

продольная схема моста (путепровода) _________________________

уклон проезжей части: продольный _______, поперечный _______

проектные нагрузки ___________________________________________

ограждения на мосту ______________, на подходах ______________

подмостовой габарит __________________________________________

покрытие проезжей части на мосту _____________________________

природоохраннные мероприятия _________________________________

9. Пусковые комплексы (очереди) мостового перехода приняты в

эксплуатацию приемочными комиссиями ______________________________

(указать наименование пусковых

__________________________________________________________________

комплексов, дату приемки)

10. Эксплуатационная организация и договорные условия: _______

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

11. Сметная стоимость по утвержденной проектно-сметной

документации: всего ________ тыс. руб., в том числе строительно -

монтажных работ ______________ тыс. руб., оборудования, механизмов

инвентаря _______________ тыс. руб.

12. Сметная стоимость основных фондов, принимаемых в

эксплуатацию ________________________________ тыс. руб.

13. Фактические затраты (для заказчика) ____________ тыс. руб.

Объект сдал. Объект принял.

Подрядчик: Заказчик:

__________________ __________________

(подпись) (подпись)

Приемочная комиссия рассмотрела представленную документацию,

произвела осмотр мостового перехода (моста, путепровода) в натуре,

установила соответствие выполненных работ проекту, провела

дополнительные замеры и испытания: _______________________________

(наименование видов замеров

__________________________________________________________________

и испытаний)

__________________________________________________________________

РЕШЕНИЕ ПРИЕМОЧНОЙ КОМИССИИ

Предъявленный к приемке мостовой переход (мост, путепровод) __

__________________________________________________________________

(наименование мостового перехода, моста, путепровода,

__________________________________________________________________

комплекса, очереди)

принять в эксплуатацию.

Приложения к акту:

1. _________________________________

2. _________________________________

Председатель комиссии ______________ __________________

(подпись) (Ф. И. О.)

Члены комиссии: ____________________ __________________

(подпись) (Ф. И. О.)

____________________ __________________

____________________ __________________

____________________ __________________