По вопросу об использовании источника данных при формировании Отчетности N ЗПЗ (ЦС ЕРЗ или ФЕРЗЛ)

Ответ.

В соответствии с частью 30 статьи 51 Федерального закона N 326-ФЗ до 1 января 2025 года по решению высшего должностного лица субъекта Российской Федерации (руководители высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации" в целях ведения персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах территориальным фондом может использоваться введенная в эксплуатацию региональная информационная система обязательного медицинского страхования с последующей передачей сведений о застрахованных лицах в единый регистр застрахованных лиц в соответствии с порядком информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования. Субъект Российской Федерации в письменной форме извещает о принятом решении Федеральный фонд до 1 мая 2022 года.

- Строка 3. Требуются разъяснения в части понятия "Устных жалоб", в том числе обоснованных. Учитывая, что обоснованными жалобами признаются только по результатам экспертной работы, которая проводится на основании письменного обращения граждан, таким образом, значения по данным строкам в столбцах "ТФОМС/СМО" должны содержать X.

Ответ.

Под понятием "обоснованная жалоба" в Отчетности N ЗПЗ понимается письменная претензия застрахованного лица, в результате рассмотрения которой подтверждены указанные в ней факты и (или) иные нарушения, удовлетворены требования заявителя и приняты меры к восстановлению прав и законных интересов застрахованного лица. Соответственно графы 5 и 8 строки 3 Таблицы 1 "Обращения застрахованных лиц" Отчетности N ЗПЗ не заполняются участниками сферы обязательного медицинского страхования.

- Строка 3.1.2 в связи с тем, что выдача полиса ОМС на материальном носителе не производится с 01.12.2022, возникает вопрос по содержанию жалоб, включаемых в данную строку?

Ответ.

В соответствии с частью 1 статьи 45 Федерального закона N 326-ФЗ полис обязательного медицинского страхования представляет собой уникальную последовательность символов в машиночитаемом виде, которая присваивается сведениям о застрахованном лице в едином регистре застрахованных лиц при ведении персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах. Полис обязательного медицинского страхования может быть выдан в виде документа на материальном носителе, предназначенном для нанесения, хранения и передачи полиса, а также в виде штрихового кода (графической информации в кодированном виде).

В соответствии с частью 1 статьи 46 Федерального закона N 326-ФЗ полис обязательного медицинского страхования формируется посредством включения территориальным фондом сведений о застрахованном лице в единый регистр застрахованных лиц на основании данных, получаемых в целях ведения персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах, в том числе предоставляемых органами и организациями, указанными в статье 49 Федерального закона N 326-ФЗ, в порядке и случаях, которые предусмотрены порядком ведения персонифицированного учета, либо на основании заявления о включении в единый регистр застрахованных лиц, поданного застрахованным лицом лично или через своего представителя в порядке, установленном Правилами.

На основании п.п. "а" пункта 19 Правил ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 05.11.2022 N 1998, страховая медицинская организация в день принятия заявления о включении в единый регистр застрахованных лиц и заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации, заявления о приостановлении полиса обязательного медицинского страхования обеспечивает внесение сведений об указанных заявлениях в единый регистр застрахованных лиц и направление их на рассмотрение в территориальный фонд в соответствии с порядком информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Федерального фонда от 31.03.2021 N 34н.

Таким образом, в строке 3.1.2 Таблицы 1 "Обращения застрахованных лиц" Отчетности N ЗПЗ должны отражаться жалобы, связанные с нарушением процесса формирования полиса обязательного медицинского страхования.

Строка 3.1.15 требуются разъяснения в части понятия "повторные обоснованные жалобы". В решках идентичного периода, заявителя, случая и рассмотрения вопроса по существу данное обращение является дубликатом. При возникновении новых обстоятельств в обращении гражданина рассматривается, как вновь поступившее. В каком случае учитывать, как повторное?

Ответ.

Под понятием "повторная обоснованная жалоба" в Отчетности N ЗПЗ понимается письменная претензия, поступившая от одного и того же лица по одному и тому же вопросу, в ходе рассмотрения которой выявлены недостатки, допущенные при рассмотрении и разрешении предыдущего обращения.

Строка 4.15 "Обращения застрахованных лиц" о выявленных нарушениях по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условии предоставления медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования. По всем выявленным нарушениям после проведения контрольно-экспертных мероприятии заявителю направляется письменный ответ и классифицируется такое обращение, как жалоба. Требуются разъяснения, в каком случае классифицировать обращения о выявленных нарушениях, как обращения за разъяснениями".

Ответ.

В соответствии со статьей 34 Федерального закона N 326-ФЗ территориальный фонд обеспечивает права граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав в соответствии с Федеральным законом N 326-ФЗ.

В соответствии с пунктом 231 Правил страховая медицинская организация осуществляет информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи и обеспечивает информирование застрахованных лиц и их представителей (в том числе законных представителей) по обращениям, путем организации работы с застрахованными лицами уполномоченных лиц страховой медицинской организации, о выявленных нарушениях по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам (по обращениям застрахованных лиц).

В соответствии с Приказом Минздрава России от 08.04.2021 N 317н "Об утверждении порядка информирования застрахованных лиц о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования" индивидуальное информирование осуществляется по заявлению застрахованного лица (его законного представителя) о предоставлении результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованному лицу медицинской помощи (далее - заявление об информировании).

Заявление об информировании подается застрахованным лицом (его законным представителем) лично при обращении в страховую медицинскую организацию, либо территориальный фонд. При подаче заявления об информировании застрахованное лицо (его законный представитель) предъявляет документ, удостоверяющий личность. В случае подачи заявления об информировании законным представителем застрахованного лица также представляется документ, подтверждающий полномочия законного представителя.

При индивидуальном информировании застрахованному лицу (его законному представителю) предоставляется информация о результатах контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованному лицу медицинской помощи.

Учитывая изложенное, обращение (жалоба) на качество медицинской помощи при организации проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, учитывается, как обоснованная жалоба, а в случае подачи заявления застрахованного лица (его законного представителя) о предоставлении результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования обращение учитывается по строке 4.15 (обращения за разъяснениями, консультациями) Таблицы 1 "Обращения застрахованных лиц" Отчетности N ЗПЗ.