2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

- Критерии установления диагноза/состояния: Диагностика грибовидного микоза базируется на основании комплексной оценки клинической картины заболевания (наличия пятен, бляшек, узлов, изменения пигментации кожи, появления нетипичных для классического варианта грибовидного микоза высыпаний: пузырей, пустул и др.), патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала кожи (наличие в инфильтрате плеоморфных ("церебриформных") лимфоидных клеток малых и средних размеров;

- наличие лимфоидных клеток, располагающихся цепочкой в базальном ряду эпидермиса (3 и более);

- наличие интраэпидермальных лимфоцитов, окруженных светлым перинуклеарным ободком;

- повышенное количество интраэпидермальных лимфоцитов при отсутствии спонгиоза ("диспропорциональный эпидермотропизм");

- размер эпидермальных лимфоцитов больше, чем дермальных;

- внутриэпидермальные скопления лимфоцитов (микроабсцессы Потрие);

- фиброз и/или отек сосочковой части дермы.)

Морфологические особенности, характерные для разных стадий и форм грибовидного микоза, подробно приведены в комментариях, в том числе с применением иммуногистохимического метода с использованием антител к CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8, CD20, CD30, CD56, TIA1, granzyme B, TCR (F1), , CD45RO [3 - 5].

Иммуногистохимические критерии диагностики грибовидного микоза:

- клетки инфильтрата состоят из T-хелперов - зрелых клеток памяти, которые имеют иммунофенотип: + CD2+ CD3+ CD4+ CD5+ CD7+ CD8 - CD45RO+ [3 - 5];

- потеря экспрессии лимфоцитами маркера CD7 более чем на 10% [6, 16].

- полная или частичная потеря экспрессии пан-T-клеточных антигенов CD2, CD3, CD5 и CD7 на поздних стадиях [3 - 5];

- диссоциация иммунофенотипа интраэпидермального и дермального лимфоидного компонента (со слабой экспрессией и утратой экспрессии части антигенов таких как: CD2, CD3, CD4, CD5, CD7)

- Увеличение соотношения CD4/CD8 (более чем 8/1) [33],

определения перестройки гена T-клеточного рецептора (: исследование методом ПЦР для определения реарранжировки генов цепей T-клеточного рецептора (ТКР) является вспомогательным методом, так как моноклональность инфильтрата обнаруживается в 90% случаев бляшечной и опухолевой стадий грибовидного микоза и лишь в 50 - 60% - в пятнистой стадии. Результаты молекулярно-генетического исследования необходимо оценивать в комплексе с другими диагностическими методами, так как доминантный клон T-лимфоцитов может обнаруживаться в группе так называемых "клональных" дерматозов [3, 8 - 14])

согласно рекомендациям Международного общества по лимфомам кожи и Европейской организации по изучению и лечению рака для грибовидного микоза и синдрома Сезари (Приложение Г1) [3, 6, 7].

Согласно рекомендациям Международного общества по лимфомам кожи и Европейской организации по изучению и лечению рака выделяют 4 стадии грибовидного микоза - I стадию, выделяя стадии IA и IB, а также II, III и IV стадии.

План обследования варьирует в зависимости от стадии грибовидного микоза:

- при IA и IV стадиях необходимо проведение физикального осмотра с картированием кожи, прицельная рентгенография органов грудной клетки и УЗИ лимфатических узлов (периферических) [3, 7].

- Пациенты с II, III и IV стадиями должны быть обследованы в соответствии со стандартами обследования пациентов с нодальными лимфомами. Кроме того, при наличии пятен/бляшек необходимо определение площади поражения кожного покрова, при наличии узлов - определение их общего количества, размеров наибольшего узла и вовлеченных областей кожи.

Установление стадии заболевания является важным фактором при планировании лечения и определения прогноза течения заболевания. У большинства пациентов с ранними стадиями средняя выживаемость равна 12 лет. В поздних стадиях у пациентов с узлами, эритродермией, вовлечением л/у и крови, но без поражения внутренних органов средняя выживаемость равна 5 годам. Пациенты с узлами (T3) имеют более плохой прогноз, чем с эритродермией (T4). Внутренние органы вовлекаются редко, средняя выживаемость при этом меньше 2,5 лет. Пациенты со стадиями IB/IIA, имеющие фолликулярную форму грибовидного микоза или пациенты с очень "толстыми" бляшками имеют более плохой прогноз из-за сниженной чувствительности к наружным видам терапии, что необходимо учитывать при назначении лечения. В поздних стадиях наличие множественных узлов, крупноклеточной трансформации и снижения количества CD8+ T-клеток в дермальном инфильтрате и/или крови также ассоциировано со снижением выживаемости.