Часть I. Титульный лист отчета эмитента эмиссионных ценных бумаг

Утвержден <1> решением

___________________________________

(наименование органа управления эмитента, утвердившего отчет эмитента)

принятым "__" ___________ 20__ г.,

протокол от "__" _______________ 20__ г.

N ________

ОТЧЕТ ЭМИТЕНТА ЭМИССИОННЫХ ЦЕННЫХ БУМАГ

___________________________________________________________

(полное фирменное наименование

(для коммерческой организации), наименование

(для некоммерческой организации) эмитента)

Код эмитента:

_________________________________

(уникальный код эмитента)

ЗА

______________________________

(отчетный период, за который составлен отчет эмитента)

Информация,

содержащаяся в настоящем отчете эмитента, подлежит

раскрытию в соответствии с законодательством

Российской Федерации о ценных бумагах

--------------------------------

<1> Отметка об утверждении отчета эмитента указывается в случае, если необходимость его утверждения предусмотрена уставом (учредительным документом) эмитента. В случае единоличного принятия решения об утверждении отчета эмитента указывается наименование документа, которым оформлено указанное решение (приказ, распоряжение или иной документ).

Адрес эмитента

____________________________________________________________

(адрес эмитента, содержащийся в едином государственном реестре юридических лиц)

Контактное лицо эмитента

____________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) контактного лица)

____________________________________________________________

(номер (номера) телефона контактного лица эмитента)

____________________________________________________________

(адрес электронной почты контактного лица (если имеется)

Адрес страницы в сети Интернет

____________________________________________________________

(адрес страницы в сети "Интернет", на которой раскрывается информация, содержащаяся в настоящем отчете эмитента)

___________________________________________ (наименование должности лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа, или иного уполномоченного им лица, название, дата и номер документа, на основании которого указанному лицу предоставлено право подписывать отчет эмитента от имени эмитента) <1>	____________ (подпись)	________________ (И.О. Фамилия)
"__" ________ 20__ г.

Указывается информация, содержащаяся в отчете эмитента, достоверность которой подтверждается иным лицом, от имени которого подписывается отчет эмитента.
___________________________________________ (полное фирменное наименование (для коммерческих организаций), наименование (для некоммерческих организаций) юридического лица/фамилия, имя и отчество (последнее при наличии) физического лица)
___________________________________________ (наименование должности лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа, или иного уполномоченного лица, название, дата и номер документа, на основании которого иному лицу предоставлено право подписывать отчет эмитента от имени юридического лица)	____________ (подпись)	________________ (И.О. Фамилия)
"__" _________ 20__ г.

--------------------------------

<1> В случае если отчет эмитента подписывается должностным лицом, которое уполномочено лицом, занимающим должность (осуществляющим функции) единоличного исполнительного органа эмитента, лицом, занимающим должность (осуществляющим функции) единоличного исполнительного органа коммерческой организации (управляющей организации), или индивидуальным предпринимателем (управляющим), которому полномочия единоличного исполнительного органа эмитента переданы по договору, а также представителем управляющей организации (управляющего), действующим на основании доверенности, выданной управляющей организацией (управляющим), указываются реквизиты документа, на основании которого лицо уполномочено на подписание отчета эмитента.

Приложение 3. Отчет эмитента эмиссионных ценных бумаг (Форма) Часть II. Информация, включаемая в отчет эмитента эмиссионных ценных бумаг