СХЕМА

ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ОТЧЕТА О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БЕСПРИЗОРНЫМ

И БЕЗНАДЗОРНЫМ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИМ

1. Сведения о несовершеннолетних, доставленных в лечебно-профилактическое учреждение, - всего,

в том числе:

сотрудниками органов внутренних дел

сотрудниками органов (учреждений) социальной защиты

сотрудниками органов (учреждений) здравоохранения

гражданами

обратились самостоятельно

2. Возрастно-половой состав доставленных несовершеннолетних - всего,

в том числе в возрасте (число исполнившихся лет в момент обращения):

мальчики девочки всего

до 1 года

1 - 3 года

4 - 6 лет

7 - 14 лет

15 - 17 лет

3. Из общего числа доставленных (обратившихся) осмотрено врачами:

педиатром

психиатром

дерматовенерологом

психиатром-наркологом

гинекологом

4. Проведено лабораторных обследований всего:

5. Госпитализировано

6. Отказано в госпитализации

(причины отказа в госпитализации) ____________________________

__________________________________________________________________

7. Выявлено - всего,

в том числе:

с инфекционными заболеваниями

с психическими заболеваниями

с наркологическими заболеваниями

с соматическими заболеваниями

с другими заболеваниями

8. Выбыло из числа госпитализированных - всего,

в том числе:

в учреждения социальной защиты

в учреждения системы образования

в учреждения системы здравоохранения

в учреждения системы МВД России

самовольно покинули лечебно-профилактическое учреждение

умерло

прочее

передано родителям (законным представителям)

--------------------------------

<*> Отчет по указанной схеме представляется не позднее 5 числа каждого месяца, следующего за отчетным.